Возможности использования КТ-навигации для осуществления доступов к чревному сплетению при лечении хронической абдоминальной боли в амбулаторных условиях ортопедом-травматологом

2020-05-21 / 886

Обзор статьи: Kambadakone A, Thabet A, Gervais DA, Mueller PR, Arellano RS. CT-guided celiac plexus neurolysis: a review of anatomy, indications, technique, and tips for successful treatment. Radiographics. 2011;31(6):1599–1621. doi:10.1148/rg.316115526

Хроническая абдоминальная боль – достаточно частый симптом пациентов гастроэнторологического профиля в формировании которого принимает участие чревное сплетение. Чревное сплетение состоит из чувствительных и парасимпатических волокон, а также многочисленных постганглионарных симпатических волокон, которые иннервируют железы и сосудов диафрагмы, желудочно-кишечного тракта, печень, желчный пузырь, желчные пути, поджелудочную железу, селезенку, надпочечники, почки, брыжейку, а также тонкую и толстую кишку, проксимальную к поперечной ободочной кишке. Это сплетение служит центром ретрансляции для ноцицептивных импульсов, исходящих из внутренних органов брюшной полости от желудка до проксимального отдела поперечной ободочной кишки. Наиболее эффективным методом лечения абдоминальной боли является блокада чревного сплетения. Такой метод лечения был описан М. Kappis и его коллегами в 1914 году, и до сих пор контролируемая блокада чревного сплетения широко используется и является важным терапевтическим воздействием для лечения рефрактерной боли в животе. Эта манипуляция также эффективна при таких состояниях, как рак поджелудочной железы (облегчение болевого синдрома), боли при злокачественных новообразованиях поджелудочной железы, желудка, пищевода или желчевыводящих путей, а также при метастатическом раке печени и злокачественных новообразованиях, связанных с метастазированием в забрюшинный лимфатический узел. Есть сообщения об эффективности лечения тошноты и рвоты у пациентов с раком поджелудочной железы, что оказывает положительный эффект на моторику желудка, которая усиливает перистальтику. Блокада чревного сплетения также обеспечивает облегчение сильных длительных болей в животе у пациентов с хроническим панкреатитом. Есть данные о положительном результате лечения фармакорезистентной артериальной гипертензии (стабилизация артериального давления), синдроме хронической абдоминальной боли, синдроме Данбара (экстравазальная компрессия артериального чревного ствола срединной дугообразной связкой или ножками диафрагмы), а также болей в результате перенесенных инфекций и травм грудной или брюшной полости. Применение положительного опыта использования КТ-контролируемого блока чревного сплетения при лечении хронической абдоминальной боли, который был описан Haaga  и его коллегами в 1977 году, актуально и на сегодняшний день для ортопедов-травматологов в амбулаторных условиях.

В результате исследования 2011 года, которое проводилось на базе Массачусетской больницы общего профиля в отделении визуализации брюшной полости и вмешательств в Бостоне (The Division of Abdominal Imaging and Intervention, Massachusetts General Hospital, Boston, USA), Avinash Kambadakone  и его коллеги подробно описали анатомию чревного сплетения, показания и противопоказания, методы и осложнения нейролиза чревного сплетения под контролем КТ, а также были разработаны рекомендации для получения положительного результата. Как описано исследователями, чревное сплетение располагается в забрюшинном пространстве впереди аорты, ниже уровня ответвления чревной артерии. Позади оно отделяется от превертебрального пространства ножками диафрагмы, что является важным анатомическим ориентиром между чревным сплетением, расположенным в антекруральном пространстве, и позвоночником, расположенным сзади в ретрокруральном пространстве. Средний размер ганглия чревного сплетения составляет около 2,7 см. Протяженость залегания сплетения в предаортальном пространстве составляет нескольких сантиметров, однако 94% этого сплетения расположены на уровне Т12-L1. 

Противопоказания: коагулопатия, тромбоцитопения, аневризма брюшного отдела аорты, тромбоз аорты или эксцентрическое ответвление чревной артерии, локальная инфекция, сепсис, непроходимость кишечника. Относительное противопоказание – избыточный вес, что затрудняет визуализацию забрюшинного пространства.

Подготовка пациента. Перед процедурой последний прием пищи разрешен за 8 часов. Необходимо отменить прием антикоагулянтов за сутки. Непосредственно перед процедурой необходимо выполнить венозный доступ и установить катетер для внутривенного введения растворов.

Наблюдение за пациентом. Процедура выполняется под постоянным врачебным контролем в течение суток. У пациентов, ослабленных и истощенных после процедуры, может возникать гипотония, что будет требовать стабилизации давления. Чтобы свести к минимуму риск развития гипотонии, все пациенты после процедуры на протяжении 12 часов должны соблюдать постельный режим. Кроме того, для поддержания адекватного артериального давления целесообразно проведение внутривенной инфузии растворов.

Техника процедуры. В статье авторы детально описывают односторонние и двусторонние, передние и задние виды доступов. Среди задних доступов выделяют чресдисковый и трансаортальный доступы введения препарата к сплетению. По отношению к ножкам диафрагмы введение препарата может быть антекруральное, ретрокруральное или комбинированное. Возможные доступы к чревному сплетению показаны на рисунках 1-4.

При антекруральном доступе положение кончика иглы примерно на 1-2 см впереди аорты, между ножкой диафрагмальной и поджелудочной железой, на уровне между чревным стволом и верхней брыжеечной артерии. После подтверждения положения кончика иглы на КТ важно произвести аспирационную пробу. При наличии заброса крови положение иглы необходимо изменить. Если аспирационная проба отрицательная, для подтверждения места распространения препарата вводят 5 мл йодсодержащего контрастного препарата. После документирования места распространения контрастного препарата и производится введение лекарственного препарата. В случае проведения врачом блокады сплетения, применяется раствор анестетика и глюкокортикостероида, если денервацию (дерецепция, невролиз, нейролизис) –  то в предаортальное пространство вводится приблизительно 40 мл (по 20 мл с каждой стороны) 95% этилового спирта. Визуально важно задокументировать распространение препарата в предаортальном пространстве, что подтверждает корректное проведение процедуры.

Осложнения при проведении блокады могут быть связаны только с некорректным положением иглы. Раствор местного анестетика может вызывать временное резкое снижение артериального давления, что требует проведения врачебного мониторинга после проведения процедуры. Указанные осложнения являются временными и отмечены менее чем у 2% пациентов. Среди них болевой синдром в области доступа является наиболее распространенным осложнением, встречается почти у 96% пациентов. Болевой синдром в области передней брюшной стенки редко встречается после заднего доступа, а ее появление свидетельствует о раздражении брюшины. Ортостатический коллапс – частое осложнение, встречающееся у 10–52% пациентов, возникает в результате снижения симпатического тонуса, что вызывает расширение сосудов. Временная диарея является частым осложнением нейролизиса чревного сплетения и наблюдается у 44% пациентов. Более длительная диарея встречается редко и если развивается, то не поддается лечению. Другие серьезные осложнения связаны с некорректно проведенной процедурой, включают повреждение нервных структур (моноплегия, нарушение функции тазовых органов, сфинктерные нарушения), пневмоторакс, повреждение артерий, локальную гематому, плеврит, преходящую гематурию, перикардит, повреждение межпозвонкового диска и забрюшинный абсцесс. Паралич нижних конечностей с потерей функции мочевого пузыря и кишечника встречается менее чем у 0,15% пациентов. Неврологические осложнения обычно возникают в результате непреднамеренного введения нейролитического (спиртовой раствор) агента в позвоночную артерию, которая снабжает спинной мозг, что приводит к ишемии позвоночника. Другой предполагаемой причиной неврологических осложнений является субарахноидальная инъекция нейролитического агента. 

Клиническая эффективность 

Авторами работы показано, что чрескожный нейролиз чревного сплетения имеет длительный эффект у 70-90% пациентов с различными онкологическими проблемами области верхней части брюшной полости. Блок чревного сплетения обеспечивает улучшенный контроль боли, снижает необходимость в наркотических анальгетиках и снижает частоту побочных эффектов связанных с избыточным приемом лекарственных препаратов. 

Выводы 

Использование задних доступов к чревному сплетению технически осуществимо для врачей, имеющих подготовку по специальности ортопедия и травматология, это позволяет выполнять чрескожный доступ к чревному сплетению под контролем КТ для последующего введения лекарственного препарата, выбор которого определяется общей стратегией лечения пациента совместно со специалистами ведущей патологии. Блокада чревного сплетения под контролем КТ с использованием местного анальгезирующего препарата и глюкокортикостероида эффективна при лечении патологии не связанной с онкологическим заболеванием. Как утверждают авторы статьи, нейролизис чревного сплетения – безопасная и эффективная процедура для лечения паллиативной боли. Процедура показана пациентам с болевым синдромом при злокачественных новообразованиях органов брюшной полости.

Рис. 1. Распространение контрастного препарата при разных доступах к чревному сплетению:

 (а, b) Диаграмма (а) и осевое мультидетекторное КТ-изображение (b) показывают антекруральную технику для блокады, контраст распространяется переднелатерально к аорте (стрелка на b).

(c, d) Диаграмма (c) и осевое мультидетекторное КТ-изображение (d) показывают ретрокруральную технику, контраст распространяется позади ножки диафрагмы (стрелка в d).

(d, е) диаграмма (e) и осевое мультидетекторное КТ-изображение (f) показывает комбинированную антекруральную и ретрокруральную технику, контраст распространяется как спереди, так и сзади от ножки диафрагмы (стрелка на е).

Данные статьи: Kambadakone A, Thabet A, Gervais DA, Mueller PR, Arellano RS. CT-guided celiac plexus neurolysis: a review of anatomy, indications, technique, and tips for successful treatment. Radiographics. 2011;31(6):1599–1621. doi:10.1148/rg.316115526

Рис. 2. Передний доступ к чревному сплетению под КТ-контролем при метастатическом поражении желчного пузыря. 

(a, b) Осевые мультидетекторные КТ-изображения показывают положение кончика иглы справа и слева от чревного сплетения, стрелкой указано распространение контрастного препарата. Траектория иглы проходит через желудок.

 (c) Диаграмма показывает передний доступ блокады чревного сплетения.

Данные статьи: Kambadakone A, Thabet A, Gervais DA, Mueller PR, Arellano RS. CT-guided celiac plexus neurolysis: a review of anatomy, indications, technique, and tips for successful treatment. Radiographics. 2011;31(6):1599–1621. doi:10.1148/rg.316115526

Рис. 3. Диаграмма показывает чресдисковый доступ, при котором игла пересекает пространство межпозвонкового диска.

Данные статьи: Kambadakone A, Thabet A, Gervais DA, Mueller PR, Arellano RS. CT-guided celiac plexus neurolysis: a review of anatomy, indications, technique, and tips for successful treatment. Radiographics. 2011;31(6):1599–1621. doi:10.1148/rg.316115526

Рис. 4. Трансаортальный доступ к чревному сплетению у пациента с инвазивным раком поджелудочной железы.

(а) Мультидетекторное КТ-изображение показывает иглу, проникающую в переднюю и задние стенки аорты. Кончик иглы виден в доаортальном пространстве (стрелка). 

(b) Мультидетекторное КТ-изображение полученное после введения контрастного вещества, показывает положение кончика иглы и диффузию контрастного препарата в антекруральном пространстве (стрелка).

(c) Мультидетекторное КТ-изображение в антекруральном пространстве. Отсутствие гематомы после введения препаратов. 

(d) Диаграмма показывает методику трансаортального нейролизиса чревного сплетения.

Данные статьи: Kambadakone A, Thabet A, Gervais DA, Mueller PR, Arellano RS. CT-guided celiac plexus neurolysis: a review of anatomy, indications, technique, and tips for successful treatment. Radiographics. 2011;31(6):1599–1621. doi:10.1148/rg.316115526