Перспективы тотального эндопротезирования сустава в амбулаторних условиях

2020-05-21 / 887

Обзор статьи: Arshi, Armin MD; Leong, Natalie L. MD; Wang, Christopher MD; Buser, Zorica MD; Wang, Jeffrey C. MD; SooHoo, Nelson F. MD Outpatient Total Hip Arthroplasty in the United States: A Population-based Comparative Analysis of Complication Rates, Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons: January 15, 2019 - Volume 27 - Issue 2 - p 61-67

doi: 10.5435/JAAOS-D-17-00210 

Вступление

Еще не так давно, не более 30-40 лет назад, операции по замене суставов проводились не так часто, в достаточно селективных случаях. Однако развитие технологий в современной медицине, и в ортопедии в частности, превратило эту операцию в одну из самых распространенных и эффективных в плане улучшения качества жизни пациентов. И последние прогнозы позволяют предположить, что в течение следующих 20-ти лет количество операций по тотальному эндопротезированию суставов, выполненных в Соединенных Штатах Америки (USA), возрастет минимум в 2 раза.  Тотальное эндопротезирование суставов, классически, является хирургическим методом лечения с длительным периодом нахождения пациента в стационаре и реабилитацией. С развитием новых хирургических методик проведения операций и различных техник малоинвазивной хирургии, период нахождения пациента в стационаре после операции уменьшается. Последние новшества в проведении операции по замене сустава позволяют выписать пациента через 24 часа после процедуры эндопротезирования. Дороговизна процедуры и содержания пациента в послеоперационный период поднимает важнейший вопрос: возможна ли экономия затрат на лечение, без потери эффективности и качества проводимого эндопротезирования сустава, с укорочением времени и облегчением послеоперационного периода. Мы задались целью, на основе литературных данных и опубликованных клинических исследований, определить преимущества амбулаторного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (total hip arthroplasty, THA)  перед стационарным (total hip arthroplasty, THA), если такие  будут. 

Методы/Результаты

Авторы статьи провели ретроспективный анализ базы данных Humana subset of the Pearl- Diver Patient Record Database с целью разделения пациентов с проведенным THA (CPT-27130 и CPT-27132) с 2007 по 2016 года на группы амбулаторных или стационарных. Это коммерчески доступная база данных, содержащая информацию о приблизительно 20 миллионах пациентов с ортопедическими диагнозами, собранную на основе данных Humana (американская компания, специализирующаяся на медицинском страховании, общенациональный поставщик медицинского страхования). Мультивариантная логистическая регрессия с учетом возраста, половой принадлежности и индекса сопутствующих патологий (индекса коморбидности Чарлсон (Charlson Comorbidity Index (CCI)) использовалась авторами анализа для расчета отношения шансов возникновения осложнений среди пациентов, которым проводилось THA, в отдельности для групп амбулаторных и стационарных больных. 

В данном исследовании ученые базировались на довольно большой популяции. Это 2184 пациентов, которым было проведено амбулаторное THA и 73596 пациентов, которым проводилось стационарное THA. Средний возраст пациентов был в границах от 65 до 69 лет для амбулаторных и от 70 до 74 лет для стационарных групп соответственно (P <0,001). Пациенты, которым проводилось амбулаторное THA, имели значительно более низкую частоту коморбидной гипертонии (P <0,001), цереброваскулярных заболеваний (P = 0,001), ожирения (P = 0,017), хронических обструктивных болезней легких (P = 0,045) и хронических заболеваний почек (P = 0,049). За период исследования увеличилась заболеваемость как при амбулаторном THA (P = 0,001), так и при стационарном THA (P <0,001). После корректировки данных с учетом возраста, половой принадлежности и индекса коморбидности Чарлсон (Charlson Comorbidity Index (CCI)), пациенты, проходящие амбулаторное THA, имели сопоставимые показатели всех запрашиваемых хирургических осложнений, включая ревизию компонентов, санацию раны (irrigation and debridement (I&D)), а также вывих бедра в периоде 1 год. Частота послеоперационных медицинских осложнений также была сопоставима между двумя группами. Также было выявлено, что в случае успешной операции амбулаторного THA, общую стоимость процедуры можно снизить  на 4000-7000 долларов с пациента (в США).

В Таблице (1) показано распределение пациентов по возрасту и методу проведения операции, которым проводилось тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава как амбулаторно (красный), так и стационарно (синий). Для стационарной группы медиана и мода возраста были в пределах от 70 до 74 лет; для амбулаторной группы медиана возраста (median age) составляла от 65 до 69 лет, а мода возраста (mode age) - от 70 до 74 лет. Распределение по возрасту не было статистически эквивалентным (P <0,001).

Обсуждение

 Предметно и детально изучив данные статьи, можно сделать вывод, что основной задачей остается правильный отбор пациента на операцию, т.е. правильное определение показаний к тому или иному оперативному вмешательству. Индивидуальный отбор пациентов предоставляет возможность снижать риск осложнений, что в свою очередь увеличивает спрос на проведение амбулаторного THA. Отбор больных следует проводить, учитывая возраст и сопутствующие заболевания. В 2015 году Всемирная организация здравоохранения (World Health Organization (WHO)) приняла новую возрастную классификацию, что можно воспринимать как своего рода омоложение социума. Как уже было указанно ранее, в данном исследовании средний возраст пациентов, которым было проведено амбулаторное THA, составлял около 65-69 лет. В скором времени подобные операции однозначно будут актуальны для более молодого поколения людей. А более молодой возраст будет одной из причин более быстрого восстановления и реабилитации. Действительно, результаты исследования, проведенного группой авторов данной статьи, дают возможность предположить, что количество осложнений при проведении амбулаторного THA в сравнении со стационарным THA были эквивалентны (аналогичны) по частоте послеоперационных хирургических и медицинских осложнений.  В свою очередь еще одним и очень важным преимуществом амбулаторного THA является более низкая стоимость. В странах, где развито медицинское страхование, это является существенно значимым приоритетом. Если есть возможность увеличить «пациентопоток», оборот койки, уменьшить нагрузку на вспомогательный персонал и уменьшить расходы на лечение без вреда для пациента, тогда этот вид операции может стать приоритетным в лечении пациентов.

Изучая данную статью и углубляясь в тематику эндопротезирования, мы пришли к выводу, что у амбулаторного эндопротезирования впереди довольно перспективное будущее. В штатах Южного и Среднего Запада США (the American Southwest and the American Midwest) амбулаторное THA по количеству проведенных операций идет наравне со стационарным THA, а в некоторых случаях даже опережая его. Благодаря, более низкой стоимости, статистически эквивалентному количеству осложнений и повторных обращений, возрастающему спросу на проведение эндопротезирования - амбулаторное THA может стать вариантом выбора лечения пациента.

Таблица 1. Распределение пациентов по возрасту и методу проведения операции.

Данные статьи Arshi, Armin MD; Leong, Natalie L. MD; Wang, Christopher MD; Buser, Zorica MD; Wang, Jeffrey C. MD; SooHoo, Nelson F. MD Outpatient Total Hip Arthroplasty in the United States: A Population-based Comparative Analysis of Complication Rates, Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons: January 15, 2019 - Volume 27 - Issue 2 - p 61-67 doi: 10.5435/JAAOS-D-17-00210