Односторонний плевральный выпот. Достаточно ли компьютерной томографии только грудной клетки?

2020-05-21 / 883

Обзор статьи: Syer T, Arnold DT, Patole S, et al. Investigation of a unilateral pleural effusion: What CT scan coverage is optimal? [published online ahead of print, 2020 Mar 26]. Thorax. 2020;thoraxjnl-2019-214309. doi:10.1136/ thoraxjnl-2019-2143090

Вступление

Компьютерная томография (КТ) достаточно широко применяется для диагностики заболеваний. Особенно хорошо данный метод себя зарекомендовал при обследовании органов грудной полости. Спектр его диагностического поиска довольно широк: возможности визуализации органов грудной клетки в различных режимах позволяют четко анализировать не только легочную паренхиму и патологические процессы в ней, но и диагностировать патологию плевры, органов средостения, костного каркаса грудной клетки. 

Плевральный выпот (экссудат, транссудат) – патологическое скопление жидкости в плевральной полости, характерно для широкого спектра нозологий – начиная от инфекционного воспалительного процесса в листках плевры (плеврит) до различных вариантов патологии органов грудной клетки и брюшной полости, прежде всего, опухолей.

Несмотря на длительную историю применения КТ для диагностики плеврального выпота разной природы, до сих пор нет единого мнения о том, стоит ли включать в первичный протокол КТ-исследования органов грудной клетки (ОГК) при этой патологии также сканирование брюшной полости и таза.

Материалы и методы

В исследовании, проведенном группой британских специалистов в области пульмонологии и лучевой диагностики, у 249 пациентов с односторонним плевральным выпотом была исследована с помощью КТ не только грудная клетка, но и органы брюшной полости, а также малого таза. Вышеуказанные пациенты обследовались в течение 2012-2016 годов в Bristol (UK). Средний возраст пациентов составлял 72 года. В дальнейшем наблюдение велось как минимум в течение 12 месяцев. Сканирование было произведено, чтобы обнаружить дополнительные новообразования в брюшной полости и малом тазу. Исследование признавалось клинически значимым в случае, если: 

1. Новообразование было обнаружено впервые.

2. Экссудат маскировал злокачественное новообразование.

3. Во время обследования была уточнена или найдена локализация патологии, что повлияло на дальнейшую тактику проведения диагностических мероприятий (например, биопсии) и лечения.

Для точной локализации патологических изменений области исследования рекомендовалось четко разграничивать по соответствующим анатомическим ориентирам с информацией о количестве обнаруженных заболеваний у пациентов разного пола в трех областях исследования (рис. 1).

Результаты

Авторы провели исследование, в ходе которого установили, что у 2/3 пациентов при обследовании субстратом односторонней экссудации был определен рак легкого или мезотелиома. У 59 человек были найдены клинически значимые новообразования в брюшной полости и тазу (29 и 30 человек соответственно). У 78 человек на КТ сканах грудной клетки не было найдено никаких новообразований, однако при обследовании брюшной полости и таза у 28 человек (35.9%) были обнаружены клинически значимые находки. У женщин вероятность обнаружения новообразования в тазу была выше, чем у мужчин (22% и 7% соответственно).

Обсуждение и выводы

Какую важную информацию можно узнать из предлагаемой статьи? По нашему мнению, стоит обратить внимание на два момента. Первый вывод касается обнаружения новообразований «среднего и нижнего этажей», которые находят при полном отсутствии патологии легких. Второй момент - это значительно большее количество женщин с обнаруженной патологией в малом тазу. Таким образом, если мы видим женщину возрастом около 70 лет с признаками одностороннего гидроторакса, то будет очень верно и целесообразно кроме исследования грудной клетки провести также КТ органов брюшной полости и таза. Следует отметить, что лучевая нагрузка при исследовании сразу трех областей, бесспорно, увеличивается. Это является ограничением для проведения исследования. Однако необходимость возможного дальнейшего диагностического поиска и проведения повторных сканирований еще больше может увеличить суммарную лучевую нагрузку. Поэтому комплексное обследование при плевральном выпоте неясной этиологии является, в конце концов, наиболее оптимальным и рациональным. Помимо этого, постоянное усовершенствование диагностической рентгеновской аппаратуры приводит к постепенному уменьшению лучевой нагрузки.

Хотелось бы еще добавить, что выбор тактики обследования пациента с плевральным выпотом зависит во многом от клинических симптомов, которые в данном случае могут широко варьировать: например, при инфекционных плевритах пациент жалуется на повышение температуры, кашель, слабость, боль в пораженной 1/2 грудной клетки. После курса антибиотикотерапии, как правило, такой процесс может бесследно «растаять». У пациента с сердечной патологией также бывает скопление жидкости в плевральной полости. Здесь показателем взаимосвязи с патологией сердца является положительная динамика после консультации кардиолога и назначения соответствующих препаратов. Злокачественная опухоль плевры – мезотелиома – достаточно редко метастазирует «ниже» диафрагмы. В таких ситуациях компьютерной томографии только органов грудной клетки обычно бывает достаточно. И наконец, стойкое, длительное, повторяющееся появление жидкости в полости плевры неясной этиологии и является сигналом к проведению расширенного исследования не только грудной клетки, но и брюшной полости и малого таза, о чем было изложено в упомянутой статье.

Рис. 1. Коронарный КТ-скан (топограмма) с изображением анатомических ориентиров для сканирования ОГК, брюшной полости и таза (область живота – между нижней точкой реберно-диафрагмального синуса и верхним краем гребней подвздошных костей; таз – уровень ниже подвздошных гребней).

Данные статьи Syer T, Arnold DT, Patole S, et al. Investigation of a unilateral pleural effusion: What CT scan coverage is optimal? [published online ahead of print, 2020 Mar 26]. Thorax. 2020;thoraxjnl-2019-214309. doi:10.1136/ thoraxjnl-2019-2143090