Техническое обеспечение миниинвазивного удаления остеоид-остеомы с гиперостозом кортикального слоя

2020-05-25 / 890

Обзор статьи: Filippiadis D, Gkizas C, Kostantos C, Mazioti A, Reppas L, Brountzos E, Kelekis N, Kelekis A. Cardiovasc Intervent Radiol. 2016 Oct; 39(10):1499-505. doi: 10.1007/s00270-016-1366-6. Epub 2016 May 26.

Согласно проведенному исследованию D. Filippiadis и его коллег, частота возникновения остеоид-остеомы составляет 13% всех доброкачественных костных опухолей. Первые упоминания о миниинвазивном удалении остеоид-остеомы при помощи КТ-контроля имеют отношение к 90-м годам прошлого века, так Voto S.J. и его команда в 1990 году применили этот метод у 9 пациентов детского возраста. Суть метода состояла в перкутанном удалении остеоид-остеомы при помощи набора для биопсии CORB. Однако у двух пациентов этот метод потерпел неудачу в связи с большими размерами остеоид-остеомы и значительным утолщением кортикального слоя, что характерно при длительных сроках заболевания. Спустя два года, в 1992 году, Rosenthal D.I. и соавторы исследования опубликовали первые клинические результаты использования радиочастотной абляции в дополнение к механическому извлечению остеоид-остеомы. При механическом удалении очага поражения центральной части остеоид-остеомы (нидуса), при избыточном костеобразовании, использование только лишь набора для костной биопсии значительно удлиняет время ее проведения, а также может привести к повреждению режущей части костной иглы, что в свою очередь может стать причиной невозможности завершения процедуры. Часть опытных хирургов, с целью облегчения продвижения к очагу поражения костной иглы для биопсии, использует дополнительный хирургический инструмент – молоточек, аккуратно постукивая им по пластиковой части костной иглы. Такой метод сопряжен, в определенном проценте случаев, с повреждением инструмента, что также может поставить под сомнение успешное завершение процедуры.

В 2016 году группа авторов во главе с D. Filippiadis предложила использование аккумуляторной дрели для доступа к очагу остеоид-остеомы с последующим его удалением и обработкой сформировавшегося костного дефекта с использованием методики радиочастотной абляции. Исследовние проведено на основании ретроспективного анализа жалоб и клинической обьективной оценки состояния 14 пациентов в течение 18 месяцев после выполнения процедуры по указанной технологии. У всех пациентов имело место утолщение кортикального слоя не менее чем в 2 раза по сравнению с контрлатеральным участком здоровой кости. Технология проведения процедуры приведена на рисунке 1.

Авторами был предложен алгоритм выполнения данной хирургической манипуляции. Техническое обеспечение процедуры включало: предоперационное однократное внутривенное введение антибиотиков за 45–60 минут до вмешательства, применение комбинации местной анестезии и дополнительной внутривенной седации пациента, сердечно-сосудистый мониторинг и компьютерно-томографический контроль. Для анестезии использовали спинальную иглу 22G – 9 см, с ее помощью обезболивали кожу и надкостницу, а также ткани по ходу доступа. Иглу для костной биопсии использовали диаметром 11G или 13G с длинной 102 мм и 150 мм соответственно. Для облегчения продвижения иглы для костной биопсии применили рассверливание канала при помощи аккумуляторной дрели. Для обработки костного дефекта был использован электрод диаметром 17G и длинной 150 мм и активным наконечником 1 см (электрод AMICA RF, Италия). Общее время абляции составляло 6 минут при температуре от 85 до 90 °С. После выполнения процедуры проводили мониторинг его состояния в течение суток.

В результате у всех пациентов отмечали регресс болевого синдрома и его отсутствие в течение всего срока наблюдения. Среднее время процедуры составляло 55 минут. Не было ни одного осложнения в процессе проведения процедуры. Рецидив болевого синдрома в течение всего срока наблюдения отсутствовал у всех пациентов без исключения.

Обсуждение 

По единогласному мнению авторов данного исследования, в сравнении с большим хирургическим вмешательством, миниинвазивная процедура имеет ряд преимуществ: это косметический результат, что немаловажно; отсутствие грубых рубцовых контрактур после даной  манипуляции, исключение – повреждения крупных сосудистых и нервных структур во время доступа. Если сравнивать данную методику с аналогичными, то, по нашим наблюдениям, использование аккумуляторной дрели действительно сокращает время процедуры, однако имеет потенциальный риск повреждения инструмента, что может потребовать открытого вмешательства. При локализации очага остеоид-остеомы в диафизе длинных костей достаточно механического разрушения очага поражения с извлечением его центральной части – нидуса. При околосуставной локализации очага поражения, целесообразно зону дефекта механического разрушения очага поражения дополнять радиочастотной абляцией, так как, несмотря на качественное его удаление, при отсутствии рецидива может сохраняться болевой синдром. Однако авторы проведенного исследования считают, что радиочастотная абляция является золотым стандартом при лечении остеоид-остеомы и используют его при любых локализациях очага.

Рис. 1 

А - Осевое КТ-сканирование – остеоид-остеома правой бедренной кости у 25-летнего пациента. 

B - Осевое КТ-сканирование – введена спинальная игла 22-G для иллюстрации пути доступа и применения местной анестезии. 

C – Осевое сканирование – наружная канюля системы Oncontrol просверлена до остеоидной остеомы. 

D - Осевое КТ-сканирование. Коаксиально вводится полая биопсийная игла для отбора проб. 

E - Осевое КТ-сканирование – после взятия пробы кости иглу для биопсии извлекают и коаксиально вводят радиочастотный электрод; троакар удален из ожидаемой зоны абляции. 

F - Осевое КТ-сканирование после абляции, иллюстрирующее желаемый подход к очагу остеоидной остеомы.

Данные статьи Filippiadis D, Gkizas C, Kostantos C, Mazioti A, Reppas L, Brountzos E, Kelekis N, Kelekis A. Cardiovasc Intervent Radiol. 2016 Oct; 39(10):1499-505. doi: 10.1007/s00270-016-1366-6. Epub 2016 May 26.