Спинальная травма: основные вопросы неотложной клинико-лучевой диагностики

2020-05-21 / 884

Обзор статьи: Guarnieri G, Izzo R, Muto M. The role of emergency radiology in spinal trauma. Br J Radiol. 2016;89(1061):20150833. doi:10.1259/bjr.20150833

Вступление

Темп современной жизни ускоряется с каждым годом и с каждым очередным техническим достижением. Высотные работы, дорожно-транспортное движение, занятия спортом, в том числе экстремальными его видами… Интересно, увлекательно, но, к сожалению, и опасно. Риск повреждений скелета, в том числе позвоночника, в таких ситуациях достаточно высок.

Поэтому спинальная травма занимает всё большее место в структуре травматических повреждений организма человека, представляя собой как медицинскую, так и социально-экономическую проблему, являясь зачастую причиной инвалидизации пострадавших пациентов, а в ряде случаев приводит к летальному исходу. Серьезность проблемы обусловлена еще и тем, что большинство таких пациентов – это люди трудоспособного возраста.

Адекватная тактика ведения пострадавших, начиная от постановки диагноза до выбора алгоритма терапии, может иметь решающее значение в дальнейшем не только для сохранения жизни пациента, но и для улучшения её качества, особенно в отдаленный период после травмы. 

Лучевые методы исследования играют одну из основных ролей в определении факта травмы, уточнении всех характеристик поврежденного отдела позвоночника, а также в прогнозировании вариантов развития и последствий травмы, что, бесспорно, влияет на тактику лечения.

Итак, мы бы хотели обратить внимание читателя на следующие пункты:

1. Разновидности переломов позвоночника и причины, приводящих к травматическим повреждениям.

2. Показания и рекомендация при проведении рентгенографии (РГ) и мультидетекторной компьютерной томографии (МДКТ) при спинальной травме.

3. Ознакомление с основными принципами магнитно-резонансной томографии (МРТ) при спинальной травме.

Основной задачей врача-диагноста является, в первую очередь, выявление наличия травмы и ее классификация. Кроме того, необходимо оценить тяжесть травмы и наличие/отсутствие нестабильности поврежденного сегмента позвоночника, а также проанализировать состояние спинного мозга и окружающих мягких тканей.

Важным вопросом диагностики во всех случаях спинальной травмы является: имеет ли смысл обычная рентгенография в данном случае?  С чего начинать исследование? Ответ:- необходимо уточнить, о каком отделе позвоночника идет речь (шейный, грудной или поясничный). 

Травматические повреждения шейного отдела позвоночника: показания к рентгенографии и МДКТ

При травме шейного отдела первоначальным методом исследования является РГ в стандартных проекциях – прямой и боковой, а также прицельная РГ в прямой проекции с открытым ртом (для С1 и С2-позвонков). Следует ли дополнять РГ компьютерной томографией? Всем ли пациентам? На сегодняшний день нет окончательного мнения, а именно какая из вышеуказанных методик более рациональна и эффективна. Выбор метода зависит от разных факторов.

Следует заметить, что, несмотря на отсутствие статистически значимых исследований, превосходство КТ шейного отдела позвоночника (ШОП) в сравнении со стандартной рентгенографией при клинически значимых повреждениях ШОП является убедительным. Это обусловлено более высокой разрешающей способностью МДКТ по сравнению с РГ; возможностью получения мультипланарных реконструкций изображений и их постпроцессинговой обработки. Но важно помнить, что МДКТ – это более высокая лучевая нагрузка на пациента, поэтому важно определить, кто действительно нуждается в проведении КТ, а кто нет.

Чтобы определиться в данном вопросе, авторы предлагают учитывать такие аспекты, как:

1. Тип травмы:

1.1  «Малая» травма (пациент стабилен, в сознании, не под воздействием алкоголя или наркотиков, без явных физикальных признаков травмы шеи)

1.2. «Большая», тяжелая травма (в случае политравмы, нестабильный пациент с признаками неврологической дисфункции, с ограничением подвижности)

2. Факторы риска:

2.1. Высокоэнергетическое травматическое повреждение (высокий риск), низкоэнергетическое повреждение (низкий риск)

2.2. Возраст пациента: младше 5 лет или старше 65 лет

2.3. Наличие сочетанной травмы – сопутствующие повреждения головы, органов грудной клетки и брюшной полости и др.

2.4. Клинические симптомы: наличие неврологического дефицита, деформация позвонков и др. Оценка осуществляется по шкале комы Глазго (Glasgow Coma Scale, GCS).

С учетом вышеперечисленных признаков пациенты могут быть разделены на группы низкого и высокого риска. В 1 группе - контактные пациенты, находящиеся в сознании, без признаков алкогольного и наркотического опьянения, без каких-либо других повреждений (GCS 15). 2 группа – это пациенты без сознания либо в измененном психическом статусе, в состоянии алкогольной или другой интоксикации (GCS менее 15). 

У пациентов с высоким риском повреждения шейного отдела спинного мозга КТ ШОП более информативно, чем РГ. При низком риске на данный момент нет доказательств, которые свидетельствовали бы о преимуществах КТ перед стандартной РГ.

National Emergency X-Radiography Utilization (NEXUS) в 2000 г. провела исследование, где были проанализированы 34 609 пациентов с низким риском травматического повреждения с целью дальнейшего установления критериев для проведения стандартной рентгенографии или КТ-исследования. Чтобы соответствовать необходимым условиям, у пациента должны быть следующие признаки:

1. Отсутствие болезненности по задней срединной линии шеи. 

2. Отсутствие признаков локального неврологического дефицита.

3. Нормальный уровень тревожности.

4. Нет признаков интоксикации.

5. Отсутствие других серьезных повреждений, маскирующих клиническую картину травмы шеи. 

При наличии всех вышеуказанных пунктов пациенту нет необходимости проводить рентгенологическое обследование. Хотя, на практике, даже если присутствует один из критериев, чаще всего проводится рентгенография. Известны случаи, когда пациент приходил после травмы «своими ногами», чувствовал себя удовлетворительно, при этом после проведения стандартной рентгенографии был диагностирован перелом позвонка, хотя и без вовлечения заднего опорного комплекса (дуги и суставных отростков). Однако даже такие, клинически не тяжелые повреждения могут в будущем иметь нежелательные последствия для пациента, например, формирование стойкой посттравматической деформации позвонка, раннее развитие дегенеративно-дистрофического процесса. 

В 2001 году Канадская ассоциация «C-spine rule» (CCSR) для принятия решения об объеме исследования при травмах шейного отдела позвоночника предложила проводить анализ факторов риска: три критерия высокого риска (возраст старше 65, опасный механизм травмы, парестезия конечностей), пять критериев низкого риска (нетяжелое ДТП, сидячее положение пациента в больнице, несрочная госпитализация, постепенное начало боли в шее, отсутствие болезненности по средней линии задней поверхности шеи).

Бесспорно, серьезные и тяжелые травмы требуют проведения неотложного рентгенологического исследования, основным методом в данном случае является МДКТ.  Магнитно-резонансная томография позволяет визуализировать повреждения спинного мозга и мягкотканных структур позвоночника (рис.1).

Тораколюмбальная травма: стандартные показания для РГ и МДКТ

Для грудного и поясничного отделов позвоночника МДКТ обладает большей чувствительностью по сравнению с РГ, поэтому более предпочтительна. Благодаря возможности получения мультипланарных реконструкций визуализируются даже небольшие повреждения. Фактически, у пациентов с тяжелой травмой спины МДКТ может применятся изолированно, без предварительного проведения РГ, если есть такая техническая возможность. Кроме этого, преимущества компьютерной томографии при тяжелой травме заключаются и в том, что проводится одномоментная оценка состояния позвоночника вместе с анализом внутренних органов исследуемой области, что в большинстве случаев дает исчерпывающую информацию о повреждениях как позвоночника, так и других органов. Такой подход позволяет обойтись минимальной дозой лучевой нагрузки для пациента в данном случае, т.к иногда достаточно только одного проведенного КТ-исследования. 

Благодаря мультидетекторной технологии, КТ построение изображения осуществляется по достаточно простому алгоритму, протоколы исследования в основном стандартны, могут несколько отличаться в зависимости от класса аппаратов, индивидуальных особенностей пациента и др. 

МДКТ информативна в оценке состояния костных структур. Факт повреждения спинного мозга, дисков и связочного аппарата, ликворных пространств спинного мозга предполагаются на основании соответствующих клинических данных, подтверждаются - с помощью МРТ (рис. 2). 

Спинальная травма и МРТ: основные рекомендации к проведению исследования

МРТ является методом выбора для изучения повреждений спинного мозга, мышечно-связочного аппарата, межпозвонковых дисков. 

Основные последовательности МРТ-исследования, используемые в неотложной радиологии при спинальной травме, рекомендуются следующие:

1. Т1-, Т2-взвешенное изображение (ВИ) в сагиттальной реконструкции, STIR - для спинного и костного мозга, межпозвонковых дисков.

2. «Т2-градиент эхо» в сагиттальной реконструкции - для диагностики кровоизлияний в спинной мозг или в суб-, эпидуральное пространство. 

3. Аксиальные Т1- и Т2-ВИ для правильной локализации повреждения. 

Сагиттальные реконструкции позволяют дифференцировать  вазогенный и цитотоксический отек, а также изучить характеристики внутримозгового кровоизлияния и оценить степень сдавления спинного мозга.

Авторы акцентируют внимание также на то, что МРТ важно в случае несоответствия клинического статуса пациента и результатов КТ. Что имеется в виду? Несмотря на исключенное повреждение костных структур позвоночника, пациент может предъявлять жалобы на боли в спине, иногда довольно значительные и устойчивые к медикаментозной терапии. При проведении МРТ-исследования у таких пациентов можно обнаружить только отек костного мозга, но при этом определяются различные варианты повреждения спинного мозга. Данный вид повреждений классифицируется как тип SCIWORA (spinal cord injury without radiographic abnormality) и является довольно частым вариантом спинальной травмы, в том числе и у детей.

Несколько слов о классификации переломов позвонков

Существует достаточно много классификаций, касающихся данного вопроса – по локализации, распространенности, виду повреждения, стабильности и др.признакам.

В предлагаемом обзоре авторы рекомендуют разделить все переломы на две большие группы:

1. Компрессионые переломы тел позвонков, с образованием кифоза или без него.

2. Взрывные (компрессионно-оскольчатые) переломы тела позвонка с повреждением верхней и нижней замыкательных пластинок с кифозом или смещением фрагментов позвонка в позвоночный канал.

Для понимания дальнейшей тактики лечения также рекомендуется рассматривать переломы с точки зрения стабильности – стабильные, нестабильные. Например, Dennis предложил концепцию «трёх колонн», разделяя позвонок на три отдела1. Передняя «колонна» включает в себя переднюю продольную связку и переднюю половину тела позвонка, средняя часть состоит из задней половины тела позвонка и задней продольной связки. Наконец, третья «колонна» включает в себя фасеточные суставы, отростки, надостную связку. В случае повреждения двух или более таких «колонн» перелом считают нестабильным.

Magerl разделяет переломы на три вида в зависимости от направления силы травмирующего фактора: переломы cо сдавлением (компрессионные), переломы с растягиванием (дистракционные), переломы со скручиванием (ротационные)2. 

Aebi классифицирует травмы позвоночника по трем большим группам:

А - изолированные компрессионные переломы

В - разрыв задней связки в сочетании со смещением кзади

С - к признакам группы В добавляется ротация. 

Отношение перелома к той или иной группе обусловливает выбор тактики лечения3.

Возможности лучевых методов исследования широки в плане уточнения большинства признаков, которые позволяют отнести переломы к той или иной группе. Для чего это нужно? Мы согласны с мнением авторов, что такой подход необходим для определения дальнейшей тактики лечения – применять ли хирургический метод либо ограничиться консервативным ведением пациента.  

Переломы позвонков грудного и поясничного отделов и малоинвазивные вмешательства: задачи визуализации

Методики малоинвазивных вмешательств на позвоночнике (вертебропластика) в последние годы получили широкое применение и продолжают неуклонно развиваться. Новые подходы, усовершенствование аппаратуры делают подобные вмешательства незаменимыми как в вертебрологии вообще, так и в травматологии позвоночника в частности (рис. 3). Целью разработок данных методов являлось уменьшение и купирование болевого синдрома и коррекция деформации позвоночника, прежде всего кифоза. Малоинвазивные процедуры являются альтернативным вариантом для лечения повреждений, не нуждающихся в проведении обширного хирургического вмешательства, но при этом с выраженной симптоматикой. 

Одними из показаний для проведения малоинвазивных вмешательств является необходимость достижения обезболивающего эффекта, а также восстановление высоты позвонка после перелома. Методам визуализации принадлежит важная роль, прежде всего, для определения места проведения вмешательства. Используется как МДКТ, так и МРТ. МДКТ – метод выбора для анализа состояния костных элементов, оценки деформации, тогда как МРТ (последовательность STIR) позволяет выявить отек костного мозга, что в сочетании с переломом позвонка является одним из показаний к проведению малоинвазивного вмешательства. По мнению авторов, вмешательство необходимо проводить в течение 2-3 недель после травмы, до того, как начнет формироваться реактивный остеосклероз. Чем раньше проводится подобное лечение, тем легче оно переносится пациентом и дает лучшие результаты. 

Обсуждение и выводы

В нашем обзоре мы рассмотрели статью, посвященную анализу основных подходов к диагностике спинальных травм в зависимости от локализации повреждения, его вида, с учетом различных клинико-анамнестических данных. Рентгенография, МДКТ, МРТ - основные три «кита», на которых базируется диагностика повреждений позвоночника. 

Безусловно, выявление и лечение спинальной травмы – сложный, многоэтапный и комплексный процесс. Любой метод диагностики не является абсолютным. Равно как и варианты лечения – их выбор зависит от локализации и тяжести травмы, индивидуальных особенностей пациента (факторы риска!), от знаний и опыта специалистов, наконец. Важно то, чтобы помощь пострадавшему пациенту была своевременной, а выбор лечебно-диагностических мероприятий – адекватным, ведь мы хорошо знаем, что в некоторых случаях дальнейшая жизнь и здоровье пациента зависит от нескольких решающих часов или даже минут. 

Знания, опыт и постоянное совершенствование в профессии – это залог успеха и еще один спасенный пациент.

Литература

1. Denis F. The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries. Spine (Phila Pa 1976) 1983; 8: 817–31. doi: 10.1097/ 00007632-198311000-00003

2. Magerl F, Aebi M, Gertzbein SD, Harms J, Nazarian S. A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries. Eur Spine J 1994; 3: 184–201.

3. Aebi M. Classification of thoracolumbar fractures and dislocations. Eur Spine J 2010; 19(Suppl. 1):S2–7. doi: 10.1007/s00586-009-1114-6

Рис.1  20-летний мужчина, авария во время езды на мотоцикле. 

МДКТ с реконструкциями и трехмерным изображением - перелом C6 с травматическим задним спондилолистезом III степени с компрессией спинного мозга. МРТ (e – h) - тяжелая компрессия спинного мозга. В послеоперационном периоде (I – N) на МР-сканах в сагиттальной реконструкции - выравнивание оси позвоночника и выраженная гиперинтенсивность сигнала изменения спинного мозга от С3 до Т1.

Данные статьи Guarnieri G, Izzo R, Muto M. The role of emergency radiology in spinal trauma. Br J Radiol. 2016;89(1061):20150833. doi:10.1259/bjr.20150833

Рис.2 30-летний мужчина, авария во время езды на мотоцикле. 

МДКТ с реконструкциями и трехмерным изображением (a–d) демонстрирует взрывной (компрессионно-оскольчатый) перелом тела L1 (тип A2 по классификации Magerl) со смещением заднего фрагмента в позвоночный канал. 

На сагиттальных МР-сканах (e–g) определяются признаки умеренного сдавления спинного мозга. 

Данные статьи (Guarnieri G, Izzo R, Muto M. The role of emergency radiology in spinal trauma. Br J Radiol. 2016;89(1061):20150833. doi:10.1259/bjr.20150833)

Рис.3 77-летняя пациентка, бытовая травма позвоночника; отмечала боль в спине, устойчивую к медикаментозной терапии. На КТ-изображении (а) нет признаков перелома. На Т1-ВИ (b), Т2-ВИ (с) и последовательности «инверсия-восстановление» (d) МР-изображениях определяется наличие перелома тел T12–L1 (Magerl A1) с отеком костного мозга; состояние после вертебропластики (e–f).

Данные статьи (Guarnieri G, Izzo R, Muto M. The role of emergency radiology in spinal trauma. Br J Radiol. 2016;89(1061):20150833. doi:10.1259/bjr.20150833)