Проводить ли компьютерную томографию при травмах позвоночника у детей?

2020-05-25 / 889

Обзор статьи: Eren B, Karagoz guzey F. Is spinal computed tomography necessary in pediatric trauma patients?. Pediatr Int. 2020;62(1):29-35. doi:10.1111/ped.14064

Вступление

Сегодняшний наш обзор хотелось бы посвятить достойной, по нашему мнению, статье, которая касается обсуждения назначения компьютерной томографии (КТ) у детей разного возраста со спинальной травмой. Авторами данного исследования являются наши коллеги из Istanbul, нейрохирурги Burak Eren, M.D., и профессор Feyza Karagoz Guzey. Для начала в нескольких штрихах авторы статьи ограничивают свою «зону интереса», в которой они хотели бы представить свои данные на рассмотрение медицинской общественности. 

Итак, согласно информации от стамбульских исследователей, повреждения позвоночника у детей, включая переломы, занимает от 1% до 9%  всех травм без учета возрастных групп, и от 1 до 2% всех госпитализаций детей по поводу травмы. Среди причин ведущие места занимают падение с высоты и аварии при езде на мотоцикле. Чаще других подвержен травматизации шейный отдел позвоночника (ШОП) - около 60-80%. Также авторы отмечают, что, несмотря на доступность и быстроту рентгенографического исследования (РГ), при травмах спины, компьютерная томография обладает гораздо большими диагностическими возможностями, но вместе с тем сопровождается гораздо большей лучевой нагрузкой, влияние которой на детский организм может иметь значительный отрицательный эффект. 

Материалы и методы

В своей работе нейрохирурги использовали результаты КТ, хранящиеся в архивах стамбульской клиники, и представляющие собой 823 исследования, проведенные в период с 1 января 2013 года и по 31 декабря 2014 года у детей в возрасте от одного месяца до 12 лет, количество мальчиков преобладало (492 чел.) по сравнению с девочками (281 чел.), без значительной разницы возраста пациентов обоего пола.

50 пациентов впоследствии были исключены из исследования по причинам:

- 142 человека не имели травм;

- 28 пациентов не имели законченного медицинского обследования.

Всего врачи проанализировали результаты КТ-исследования 773 детей.

Все результаты сканирования были проведены и оценены одним человеком, имеющим опыт в описании спинальной травмы у детей. Кроме КТ исследовались также рентгенограммы ШОП и результаты магнитно-резонансной томографии (МРТ) ШОП. Для более точной картины полученных данных были также привлечены диагнозы из историй болезни, включая дополнительные (неспинальные) травмы, жалобы пациентов с симптоматикой, подтверждающей диагноз, результаты консультации смежных специалистов.

Для анализа номинальных переменных использовали точный тест Фишера (оценка счетных переменных) или же U-критерий Манна-Уитни (для порядковых переменных).

При этом авторами статьи значение р <0,05 считалось значимым.

Результаты

В этом разделе мы постараемся кратко передать основные моменты, касающиеся статистических данных, полученных авторами во время исследования.

19 человек (2,4%) были с подтвержденными при КТ-исследовании признаками травмы позвоночника. Вышеуказанные пациенты были значительно старше остальных, из них 12 девочек (63%), что статистически значительно выше количества девочек в общем числе пациентов (36%).

Также турецкими врачами было отмечено, что у пациентов 6 лет и старше распространенность травмы спины была значительно выше у девочек, чем у мальчиков. Эта разница, по словам авторов, особенно заметна в возрасте 9 лет и старше.

Внутри групп с травмой, полученной в результате воздействия большой силы (травмы пешеходов, ДТП с участием мотоцикла, падение с высоты более 2 метров) и при воздействии малой силы (падение с лестницы, падение на землю, падение с высоты менее 2 метров, удар падающим объектом и т.д.), преобладание каких-либо из вышеуказанных причин авторами не было обнаружено. Также не отмечалось разницы между мальчиками и девочками.

 В случае повреждения позвоночника первое место занимает поясничный отдел позвоночника (ПОП) - 37%, за ним следует ШОП – 21%.

Клиническая картина

Необходимо отметить один случай, который не сопровождался клинической картиной и жалобами пациента на боль или слабость в спине, вынужденное положение тела. При этом на компьютерных томограммах было выявлено наличие компрессионного перелома L4. У всех остальных пациентов с подтвержденным переломом позвонков присутствовали в той или иной степени жалобы и имели место клинические признаки травмы.

После анализа всех клинических признаков стамбульские нейрохирурги определили несколько таких, которые могут служить некими «метками» для предположения повреждения позвоночника:

  1. Видимый отек в месте травмы.

  2. Боль в спине и/или болезненность в месте поражения.

  3. Показания шкалы оценки комы Глазго (Glasgow Coma Scale, GCS) ниже 12 баллов.

  4. Ослабление моторики хотя бы одной из конечностей.

В дальнейшем был проведен анализ сочетания травм позвоночника с другими повреждениями (таза, головы, грудной полости). 

Результаты стандартного рентгенологического исследования

У 10 из 19 пациентов с повреждением позвоночника результаты проведенной рентгенографии соответствовали клиническим проявлениям. В основном у этих пациентов наблюдались компрессионные переломы. Остальные же девять человек получили переломы поперечных отростков поясничных позвонков (изолированные или в сочетании с переломами крестца). Авторы обращают внимание, что переломы крестца, сочетающиеся с переломом таза, не были диагностированы при рентгенографии таза. 

Также необходимо отметить, что всем пациентам с подозрением на тяжелую травму, или же находящимся без сознания, была поведена КТ всего позвоночника (общее количество 579 человек), у 183 из них (31.6%) КТ-исследование всего тела.

Лечение и исход

Два пациента умерли через несколько часов после травмы, поскольку имели тяжелые комбинированные травмы. Один человек с «взрывным» переломом С5 был прооперирован. Остальные 16 пациентов не нуждались в хирургическом лечении.

Обсуждение

Как известно, дети отличаются от взрослых анатомическими и физиологическими особенностями, что находит своё отражение и в рентгенологической диагностике травм. В связи с вышеуказанными особенностями и относительной редкостью спинальных детских травм, рентгенологическая диагностика их достаточно сложная. Основная масса литературы по этому вопросу посвящена наиболее опасному из-за возможных осложнений варианту - повреждению ШОП. Вся сложность диагностического процесса состоит в том, чтобы сбалансировано подойти к нему, при этом не пропустив возможную травму ШОП и не подвергнув ребенка чрезмерной дозовой нагрузке. Для этого необходимо гармонично сочетать грамотный сбор анамнеза с анализом физикальных данных и результаты дополнительных методов обследования, в том числе рентгенографии и КТ. 

На что же, по нашему мнению, стоит обратить внимание в результатах? Первое, что бросается в глаза, это гораздо большее количество девочек, которые получили травмы позвоночника при меньшем их числе в общем количестве травмированных. Второй интересный момент - нарастание числа травмированных девочек при увеличении их возраста. Обычно же при любых типах травм спины в лидерах оказываются мальчики. К большому сожалению, авторы статьи не смогли найти какого-либо объяснения этому факту. Будем надеяться, что в будущем турецкие коллеги разовьют эту тему и смогут определить причину такого несоответствия с другими схожими исследованиями. 

Тем не менее труд ученых не прошел даром, и они смогли сформировать несколько признаков, свидетельствующих о возможной травме позвоночника.

1. Наличие повреждения головы (актуально только для ШОП). При этом обязателен тщательно собранный анамнез и клинический осмотр. При отсутствии клинически значимых признаков повреждения ШОП авторы не рекомендуют проводить рентгенологическое исследование. Здесь мы бы хотели сделать небольшую ремарку. Исходя из личного опыта, можно отметить, что даже при отсутствии явных признаков повреждения шеи, последние могут маскироваться клиникой травмы головы и проявиться через некоторое время после стихания основных жалоб.

2. Широкое использование показаний GCS, а именно: при наличии 12 баллов и выше КТ-исследование ШОП не прозводится.

3. Наличие местной болезненности и отека в месте травмы, боли в спине существенно повышают вероятность повреждения позвоночника.

4. Повреждения других органов и систем, наличие дополнительных переломов и низкий балл по GCS являются показанием для проведения КТ.

Что ещё можно отметить? Коллеги в своей статье подчеркивают частое сочетание переломов таза с переломами крестца и позвонков в нижне-поясничном отделе, при этом травма крестца на рентгенограммах не была выявлена.

В случае политравмы, бессознательного состояния ребенка или же при быстром нарастании симптоматики рекомендуется однозначно производить КТ-исследование, причем в кратчайшие сроки. 

В дальнейшем авторы приводят достаточно интересные данные по воздействию больших доз излучения на детский организм. В нескольких словах мы попытаемся донести суть проблемы чрезмерного увлечения КТ при обследовании детей.

Было указано, что воздействие рентгеновского излучения на организм ребенка гораздо более губительно, чем на взрослого, в связи с тем, что ткани детей более чувствительны к облучению. Кроме того, у ребенка имеется больший «запас» продолжительности жизни, чем у взрослого, и соответственно, возрастает вероятность развития патологических процессов. Именно эти два фактора и обуславливают высокие риски заболевания у детей при облучении во время КТ. Интересный факт, что у детей 8 лет и младше одно КТ-исследование из 1000 могло закончиться возникновением злокачественной опухоли с летальным исходом. Также авторы показывают огромную разницу в полученной дозе излучения при РГ и КТ. Например, у детей младше 6 лет доза, полученная щитовидной железой при КТ-сканировании ШОП, в 90-200 раз выше, чем при семи рентгенографиях того же отдела позвоночника.

Говорят, что В. К. Рентген после открытия Х-лучей и их двухнедельного изучения сказал примерно такую фразу: «Больше здесь изучать нечего». Исследования продолжались в течение длительного времени, унося жизни многих ученых, которые не понимали их опасности. Однако ценой своей жизни и здоровья они вывели несколько простых правил защиты, которые актуальны и до сих пор.

1. Защищайся расстоянием (будь подальше от источника излучения).

2. Защищайся временем (облучайся как можно меньше).

3. Защищайся экранами (свинцовые халаты, фартуки).

Эти проверенные принципы могут защитить не только врача, но и пациента. Поэтому, если есть необходимость провести любое исследование с применением рентгеновского излучения у детей, нужно постараться свести к минимуму его негативные последствия. 

Подводя итог своей работе, турецкие коллеги отмечают, что по результатам анализа 773 историй болезни с назначением КТ, только у 2,4% детей были найдены повреждения позвоночника. Таким образом, они констатируют, что в более чем в 97% случаев назначение КТ позвоночника у детей не оправдано. Было продемонстрировано, что уровень ненужного КТ-исследования в клинике высок, что связывают с недостаточно подробным и точным физикальным обследованием ребенка. Авторы выражают уверенность в том, что, используя рекомендации, приведенные в статье, процент ненужных КТ позвоночника будет значительно снижен.

Помните, коллеги, защищая ребенка, мы с вами защищаем наше будущее.