Позвоночные импланты при онкопатологических переломах: что нового?

2020-06-23 / 898

Обзор статьи: Cornelis FH, Joly Q, Nouri-Neuville M, et al. Innovative Spine Implants for Improved Augmentation and Stability in Neoplastic Vertebral Compression Fracture. Medicina (Kaunas). 2019;55(8):426. Published 2019 Jul 31. doi:10.3390/medicina55080426

Вступление

Нет сомнений, что любые патологические процессы, возникающие в тех или иных сегментах позвоночника, приводят не только к нарушению его непосредственных функций, но и к разладу организма в целом. В особенности это касается заболеваний, представляющих в ряде случаев угрозу для жизни – различных опухолевых процессов. Тема онкологических заболеваний в настоящее время чрезвычайно актуальна, и одним из основных методов лечения данной патологии является хирургическое вмешательство, которое позволяет восстановить структуру и форму пораженных позвонков для обеспечения надлежащего качества жизни пациенту.

В связи с вышесказанным сегодняшний наш обзор предлагается посвятить анализу новейших разработок в вертебрологии, который представил французский коллектив авторов из разных клиник. В работе приняли участие врачи из Парижа, Гренобля, Бордо, Ниццы. В начале своего обзора авторы статьи напоминают нам о важности этой проблемы, приводя статистику ежегодных компрессионных переломов позвоночника - около 1,4 миллионов случаев. Напомним, что все переломы, в том числе и тел позвонков, можно разделить на две большие группы: травматические и патологические. Если при первом типе повреждения в анамнезе должно отмечаться воздействие значительной силы на позвоночник пациента, то во втором случае речь идет о незначительном травмирующем агенте. Иногда пациент и вовсе не отмечает никакой травмы. Среди причин патологических компрессионных переломов тел позвонков можно выделить следующие: системный остеопороз, болезнь Кюммеля, крупные доброкачественные опухоли тел позвонков, которые вызывают нарушение его структуры (чаще всего гемангиомы), злокачественное поражение позвонка как первичное, так и вторичное. Также французские коллеги приводят несколько интересных цифр, которые проанализируем и мы. 

Итак, из всех метастазов в кости именно позвоночник занимает лидирующую позицию с цифрой 39%; от 5 до 10% всех онкологических пациентов с метастазами имеют поражение непосредственно позвоночного столба; метастатическое поражение позвоночника обнаруживают на вскрытии у двух третьих пациентов с раковым заболеванием, которое привело к смерти пациента. Медицина, как и наука в общем, не стоит на месте, постоянно происходят открытия новых препаратов для химиотерапии, разрабатываются методики лечения больных с онкопатологией, что положительно сказывается на средней продолжительности жизни пациента. Как следствие, всё больше и больше больных нуждаются в локальном лечебном воздействии на пораженные позвонки. При патологических компрессионных переломах тел позвонков кроме болевого ощущения, которое отрицательно влияет на качество жизни пациента, возникает также нарушение подвижности позвоночника, развитие кифоза, осложнение работы внутренних органов, что усугубляет и так непростую ситуацию. После удачно проведенного хирургического вмешательства вышеуказанные проблемы могут быть устранены или хотя бы уменьшается их негативное влияние.

Далее авторы останавливаются на кратком описании основных моментов в терапии таких пациентов. Коллеги выделяют три основных направления: лучевая терапия, хирургическая и паллиативная помощь. Если лучевая терапия может помочь пациенту в борьбе с основным недугом, то именно хирургическое вмешательство, а точнее чрезкожная вертебропластика (percutaneous vertebroplasty (PVP)), позволяет стабилизировать поврежденный позвонок и помочь пациенту в борьбе с болевым синдромом. Наряду с PVP применяется балонная кифопластика (balloon kyphoplasty (BKP)). Кроме этих двух методов на данный момент разработан целый ряд новых вариантов вертебропластики.

Целью своего обзора авторы представляют проведение анализа имплантов, которые доступны на данный момент, описание техники их установки, оценку их эффективности и безопасности по данным, имеющимся в литературе.

Материалы и методы

Для анализа материала авторы использовали сайты MEDLINE/PubMed с введением в поисковую строку разных комбинаций нижеуказанных слов и терминов: «компрессионный перелом позвонка», «цементная кифопластика», «VCF», «KIVA», «Shield», «Osseofix», «Vertebral Body Stenting» or «SpineJack». Временной период, включал в себя статьи, опубликованные за период январь 2000 – март 2019 года.

Результаты

Эту главу авторы построили следующим образом: вначале указывается название импланта, а дальше коротко описываются его особенности, принцип монтажа и результаты исследования (при наличии таковых). Таким же образом и мы будем проводить наш дальнейший обзор.

1. Vertebral Body Stent®

Vertebral Body Stent® (VBS®) –  стент для тела позвонка. Представляет собой сетку из металлических трубочек, внутри которых располагаются специальные баллоны. После транспедикулярного введения в тело позвонка баллоны надуваются, создавая таким образом прочный «скелет», удерживающий тело позвонка от уплощения. После извлечения баллонов освободившееся пространство заполняют костным цементом. В результате получается очень прочная конструкция (Рис.1).

Авторы показывают нам результаты работы Cianfoni et al., которые провели ретроспективный анализ 29 пациентов с поражением суммарно 41 позвонка вследствие патологического компрессионного перелома. Основными причинами были метастазы и  миеломная болезнь. У одного пациента была проведена дополнительная задняя стабилизация и ещё у двоих пациентов наряду со стабилизацией была выполнена ламинэктомия. Результаты показали отличное сохранение восстановленных параметров тела позвонка (в 75.6% случаев). В 90% отмечалось сохранение восстановленных размеров тела позвонка (срок наблюдения около 15 месяцев). Результаты, как мы видим, впечатляющие, однако исследование проведено на небольшой выборке пациентов. Кроме того, в этом анализе не учитывались какие-либо изменения у пациентов в плане болевых ощущений и функций. 

2.  Osseofix ®

Принцип установки данного импланта похож на предыдущий. Osseofix ® тоже состоит из металлической сетки, только при установке не используют баллон. Расширение сетки происходит механическим путем.

 В 2014 году Ender et al. опубликовали данные своего исследования, в котором приводятся результаты применения импланта Osseofix ® у 32 пациентов. У восьми из них причиной компрессионного перелома являлась опухоль. Именно эти пациенты наблюдались в течении 12 месяцев после операции. В постоперационном периоде выявлено значительное снижение болевого синдрома, улучшение функции позвоночника, уменьшение величины кифоза. При этом никаких постоперационных осложнений не наблюдалось.  

3.  KIVA® Vertebral Compression Fractures Treatment System (Система лечения компрессионных переломов позвонков)

KIVA® представляет собой имплант, который состоит из полимера полиэфирэфиркетона (polyetheretherketone (РЕЕК)), имитирующего физические свойства кости. Установка импланта осуществляется чрезкожным доступом сквозь любую из ножек позвонка. С помощью удаляемой нитиноловой нити имплант в виде спирали вводится в тело пораженного позвонка практически вплотную к замыкательной пластинке. Количество необходимых спиральных колец определяется во время операции врачом. Ещё одна особенность данного варианта импланта заключается в том, что в KIVA® заполняется костным цементом только внутренняя полость спирали. Таким образом уменьшается вероятность выхода костного цемента в позвоночный канал (Рис. 2).

Авторы обзора кратко информируют нас о двух исследованиях с применением KIVA®. Первое из них было проведено в 2013 году Anselmetti et al. В нём сорока пациентам с болевым синдромом, вызванным остеолизом позвонка вследствие злокачественного процесса, была проведена имплантация с последующим 12-месячным постоперационным наблюдением. Исследователи отметили значительное уменьшение болевого синдрома с восстановлением высоты поврежденного позвонка и нормализацией угла кифоза. Также необходимо отметить, что в 16,3% случаев отмечался выход костного цемента в позвоночный канал; в трёх случаях наблюдались новые метастазы в тела позвонков. 

Второе исследование являлось сравнительным перспективным и было опубликовано Korovessis et al.  Количество пациентов, которые принимали в нем участие, составляло 23 человека с 41 поврежденным остеолитическими метастазами позвонком. Пациенты получили значимое уменьшение болевого синдрома, однако не наблюдалось восстановления высоты тел позвонков и угла кифоза во всем периоде наблюдения (один месяц). Вместе с тем во время данного исследовании ни одного случая осложнения выявлено не было.

4. SpineJack® Expansion Kit

SpineJack® работает по принципу автомобильного домкрата. После того как имплант введен в тело поврежденного позвонка, врач с помощью специального механизма восстанавливает его высоту. В дальнейшем в восстановленный позвонок вводят костный цемент, закрепляя таким образом полученный результат (Рис.3). При таком варианте операции отмечают уменьшение болевого синдрома, восстановление угла кифоза и высоты тела позвонка. Те исследования, при которых были получены результаты, касались восстановления позвонков после травм и патологических переломов вследствие остеопороза. Научных работ, в которых бы освещалось действие данной методики при злокачественных опухолях или метастазах, представлено не было.

5. V-STRUT© Transpedicular Vertebral System

V-STRUT© – это новая разработка, которая направлена на помощь пациентам с патологическими компрессионными переломами тел позвонков на фоне остеопороза или злокачественного остеолиза. Имплант применяется для позвонков от уровня Th9 и ниже. Сам девайс представляет из себя рентгенопроницаемую РЕЕК-трубку с дополнительными перфорациями по окружности, которая вводится в тело позвонка с помощью транспедикулярного доступа. В дальнейшем происходит заполнение самой трубки и патологических полостей внутри тела позвонка костным цементом (рис. 4). Стоит отметить, что исходя из методики установки импланта, проведение с помощью него восстановления высоты поломанного позвонка не представляется возможным. Авторы обзора предполагают, что с этой целью пациента переводят в положение «на живот». Инновация при применении данной методики состоит в том, что закрепление трубки в основе ножки добавляет прочности верхней замыкательной пластинке поврежденного позвонка, предотвращая таким образом повторный перелом. На момент написания обзора (май 2019 года) Cornelis et al. проводили мультицентровое исследование, которое должно было показать безопасность и эффективность системы V-STRUT© (ClinicalTrials ID: NCT03580434).

Обсуждение

На данный момент имеется достаточное количество имплантов, которые можно было бы использовать при патологических компрессионных переломах позвоночника. Доступные варианты данных приспособлений могут доказанно уменьшать болевой синдром, стабилизировать или уменьшить степень компрессии, восстановить угол кифоза и обеспечить улучшение моторной функции. Немаловажным по мнению коллег из Франции является тот факт, что при применении новых имплантов снижается вероятность возникновения такого осложнения, как проникновение костного цемента в канал спинного мозга. Также авторы обзора посчитали необходимым обратить внимание на то, что только одно исследование из всех приведенных является сравнительным, и все полученные данные анализировались, исходя из небольшого числа пациентов. Таким образом, делается заключение, что для более серьезных выводов, касательно клинического применения данных рекомендаций и методик, необходимо проведение крупных, слепых, рандомизированных сравнительных исследований.

Выводы

В этом разделе обзора авторы коротко останавливаются на том, что предварительные результаты исследований можно рассматривать в очень положительном ключе, поскольку все импланты показали хорошие результаты как для улучшения функции, так и для снижения болевых ощущений. Все это сочетается с высоким профилем безопасности. В конце своего труда наши европейские коллеги ещё раз делают акцент на том, что для окончательных выводов необходимы гораздо более серьезные исследования.

«До тех пор, пока позвоночник гибкий – человек молод, но как только исчезнет гибкость – человек стареет». Так считают индийские йоги. С ними трудно не согласиться, поэтому достижения современной вертебрологии сегодня значительны, а методы лечения постоянно развиваются и совершенствуются.

Рис. 1. Процедура установки Vertebral Body Stent® (VBS®).

Данные статьи: Cornelis FH, Joly Q, Nouri-Neuville M, et al. Innovative Spine Implants for Improved Augmentation and Stability in Neoplastic Vertebral Compression Fracture. Medicina (Kaunas). 2019;55(8):426. Published 2019 Jul 31. doi:10.3390/medicina55080426

Рис. 2. Внешний вид KIVA® с инструментами для имплантации.

Данные статьи: Cornelis FH, Joly Q, Nouri-Neuville M, et al. Innovative Spine Implants for Improved Augmentation and Stability in Neoplastic Vertebral Compression Fracture. Medicina (Kaunas). 2019;55(8):426. Published 2019 Jul 31. doi:10.3390/medicina55080426

Рис.3. Процедура установки SpineJack®.

Данные статьи: Cornelis FH, Joly Q, Nouri-Neuville M, et al. Innovative Spine Implants for Improved Augmentation and Stability in Neoplastic Vertebral Compression Fracture. Medicina (Kaunas). 2019;55(8):426. Published 2019 Jul 31. doi:10.3390/medicina55080426

Рис. 4. Вид импланта V-STRUT© внутри позвонка.

Данные статьи: Cornelis FH, Joly Q, Nouri-Neuville M, et al. Innovative Spine Implants for Improved Augmentation and Stability in Neoplastic Vertebral Compression Fracture. Medicina (Kaunas). 2019;55(8):426. Published 2019 Jul 31. doi:10.3390/medicina55080426