«Многоликий» остеомиелит

2020-06-23 / 899

Обзор статьи: Desimpel J, Posadzy M, Vanhoenacker F. The Many Faces of Osteomyelitis: A Pictorial Review. J Belg Soc Radiol. 2017;101(1):24. Published 2017 May 11. doi:10.5334/jbr-btr.1300

Вступление

Все, кто имеет какое-либо отношение к врачебной деятельности, знакомы с таким понятием, как «остеомиелит». Данная патология является достаточно серьезной проблемой в травматологии и ортопедии. Зачастую врачи сталкиваются с остеомиелитом как в первично возникающем варианте, так и в результате осложнения после переломов или проведения оперативных вмешательств на каком-либо отделе костно-суставного аппарата. Известно, что в начале при остеомиелите поражается костный мозг. В последующем воспалительный процесс распространяется на собственно костную ткань и окружающие мягкотканные структуры. Существует несколько вариантов течения остеомиелита – острый, подострый, хронический, при этом одни формы «проходят» эти закономерные фазы, другие начинаются как первично-хронические варианты, нередко маскируясь под схожие по клинико-рентгенологической картине заболевания. Локализация процесса разнообразна. Например, острый остеомиелит в большинстве случаев изначально развивается в метафизе длинной кости, однако поражение коротких губчатых костей также имеет место, например, остеомиелит пяточной кости встречается с частотой от 3 до 10%1. При этом клиническая картина может быть неспецифичной, а лабораторные данные не всегда четко указывают на наличие воспалительного процесса. Трудности современной диагностики и лечения обусловлены еще и тем, что бактериальная флора, являющаяся этиологическим фактором костного воспаления, нередко вырабатывает резистентность к антибиотикам. Процесс подбора препаратов достаточно сложный, при этом имеет значение наличие вакцинации пациента, в частности к H.influenzae2. 

В своем обзоре коллеги из Бельгии и Польши описывают и иллюстрируют различные варианты течения остеомиелита как клинически, так и с помощью лучевых методов диагностики. При этом акцент делается на те нюансы, которые помогут в постановке правильного диагноза. Данный обзор изобилует очень интересными схемами и иллюстрациями различных типов остеомиелита, полученных при исследовании пациентов с помощью рентгенографии, компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), ультразвуковой диагностики (УЗД). Статья настолько насыщена ими, что авторы назвали свой труд PICTORIAL ESSAY, что можно перевести как «сочинение с иллюстрациями», что как нельзя точно отражает суть этой работы. Так что, коллеги, в этом варианте обучения приготовьтесь больше смотреть, чем читать.

В начале статьи авторы напоминают нам несколько моментов, касающихся клинических проявлений остеомиелита. Во-первых, необходимо отметить, что первичный остеомиелит (острый гематогенный) наиболее характерен для детского возраста, в то время как инфицирование per continuitatem чаще встречается у взрослых пациентов, и возникает обычно как осложнение при открытых переломах и оперативных вмешательствах. Во-вторых, у детей остеомиелит протекает намного ярче, с выраженной клинической картиной. Классические признаки местного воспаления в данном случае приобретают показательный, «хрестоматийный» характер. У взрослых же клиническая картина намного беднее. Также стоит отметить, что у детей чаще всего поражаются большеберцовая и бедренные кости, в то время как у взрослых на первом месте стоят кости осевого скелета. Лабораторные показатели включают в себя повышенные значения СОЭ и СRP. При этом показатели лейкоцитарной формулы могут оставаться нормальными. Посев бактериальной культуры из крови пациента важен для более точного назначения препарата, однако авторы отмечают, что при остром остеомиелите только половина таких посевов показывает положительный результат. 

Патогенез и классификация

В дальнейшем бельгийские коллеги напоминают, что основным возбудителем остеомиелита является бактерия Staphylococcus aureus (95%) и ещё раз делают акцент на двух вариантах распространения инфекции: гематогенном и контактном. Последний возникает при поражении кости после открытого перелома, контактно от источника инфекции (рис.1А) или в результате осложнений после оперативного вмешательства (рис.1Б). Также авторы обзора уведомляют нас, что в дальнейшем акцент будет делаться именно на остром гематогенном остеомиелите. Для более полного понимания клинической и рентгенологической картины острого гематогенного остеомиелита в зависимости от возраста пациента, на схеме (рис.2) представлены основные отличия кровообращения эпифизов, метафизов и диафизов разных возрастных групп. Представленная схема демонстрирует, что у детей от 1,5 до 16 лет эпифизарный остеомиелит встречаться не должен или является казуистикой. Однако это не совсем так. Чаще всего зона роста с прилежащими зонами препараторного обызвествления действительно являются естественной преградой для распространения инфекции (рис. 3А-В). Вместе с тем, как показывает практика, возможен переход с метафиза на эпифиз с поражением ростковой зоны. Этот процесс в начальных стадиях заболевания успешно диагностируется с помощью МРТ, которая показывает ранние признаки возникновения воспаления кости в виде отека костного мозга (рис. 3С и 4). Различные варианты остеомиелита и их особенности, в зависимости от клинической картины и возраста пациента, наглядно продемонстрированы в представленных клинических наблюдениях (рис.6-12). Авторы делают акцент на важности классической рентгенографии. Несмотря на то, что этот метод не может уверенно распознать начальные изменения в костях в первые 10 дней болезни, тем не менее он способен определить наличие периостальных наслоений, заподозрить развитие очагов деструкции. Бельгийские коллеги признают необходимость рентгенографии в качестве основы для дальнейшего диагностического поиска. УЗД, по мнению европейских коллег, имеет ценность в случае исследования состояния периоста, параоссальных мягких тканей, особенно в детском возрасте. Метод простой, доступный, не имеет лучевой нагрузки, позволяет производить подконтрольную биопсию интересующего участка тканей (рис.5). 

МРТ на данный момент можно с уверенностью назвать методом выбора для диагностики острого остеомиелита. Первые изменения костного мозга в виде отека можно обнаружить уже на третий-пятый день заболевания. Немаловажно и то, что МРТ, наряду с костной структурой, помогает оценивать состояние окружающих мягких тканей, сустава, связок, суставного хряща и капсулы (рис.7). Также обращается внимание на патогномоничный признак острого остеомиелита - интрамедуллярное скопление жира в виде шариков, которые возникают вследствие гибели липоцитов. По нашему мнению, необходимо сделать скидку на то, что пациенты в Бельгии имеют более быстрый и легкий доступ к этому виду лучевой диагностики из-за достаточного количества МР-томографов. Для нашей страны на данный момент номером один всё ещё остается классическая рентгенография. В связи с этим, ещё раз сделаем акцент для коллег на том, что на рентгеновских снимках увидеть ранние признаки при остром остеомиелите возможно не раньше десятого дня от начала клинических проявлений. Проведенная в более ранние сроки рентгенография не только не даст нужного результата, но и может направить врача-клинициста по ложному следу.

Подострый остеомиелит в статье представлен описанием абсцесса Броди (рис.9). Авторы дублируют в текстовой части основные признаки, которые представлены под рисунком. Поэтому для коллег, которых заинтересовала данная тема, мы рекомендуем изучить вышеуказанное изображение.

Хронический остеомиелит имеет два основных признака на рентгенограммах: неоднородный остеосклероз, наличие секвестра (при очагово-секвестральных формах остеомиелита), представляющего собой омертвевшую кость, расположенную в пределах живой кости и отграниченную от неё участком грануляционной ткани (рис. 10). МРТ- картина хронического остеомиелита представлена на рисунке 12. Сделаем акцент на то, что при исследовании прекрасно виден свищевой ход и можно оценить его состояние вместе с характеристиками внутрикостного абсцесса.

Коллектив авторов описывает и метод КТ. По мнению бельгийских врачей, данный вид лучевой диагностики наиболее актуален при исследовании хронического остеомиелита, особенно, если речь идет о сложных анатомических участках. КТ является чрезвычайно информативной модальностью для уточнения формы, структуры участка воспаления, распространенности процесса, для четкой характеристики секвестра и при проведении пункций с целью получения биоптата. Для динамического наблюдения в процессе лечения КТ также играет важную роль. Вместе с тем следует напомнить, что высокая лучевая нагрузка ограничивает применение данной методики, особенно у детей.

Описаны особые формы остеомиелита: CRMO (Chronic Recurrent Multifocal Osteomyelitis) – хронический рецидивирующий мультифокальный остеомиелит (ХРМО) и SAPHO-синдром. Последняя аббревиатура представляет собой первые буквы основных симптомов, которые встречаются при этом заболевании: Synovitis, Acne, Pustulosis, Hyperostosis, Osteitis.

ХРМО является аутоимунным заболеванием, чаще всего поражающим детей. Характеризуется воспалительным поражением костей (обычно медиальной половины ключицы и метафизов длинных костей). Пациенты предъявляют жалобы на прогрессирующую отечность и боль в пораженном участке. Классическая рентгенография достаточно информативна и демонстрирует участок остеолиза, иногда ассоциированный с периостальными наслоениями, имеющими вид так называемых «луковых колец». В дальнейшем происходит склерозирование кости (рис.14А). Стоит отметить, что корреляция между клиническими симптомами и степенью изменений на рентгенограмме отсутствуют. МРТ также дает характерную картину (рис. 14В).

SAPHO – это синдром воспалительного генеза неизвестной этиологии, основным симптомом которого является остеит. Наиболее часто поражаются кости осевого скелета и грудинно-ключичные суставы с двух сторон одновременно (рис.13). Для ранней диагностики этого недуга лучше всего подходит МРТ. При исследовании в режиме Т2-взвешенного изображения будет определяться отек костного мозга.

В конце описания этих двух синдромов авторы отмечают отсутствие общей точки зрения на причину их развития. По одной из версий ХРМО и SAPHO рассматриваются как варианты артропатий.

Обсуждение и выводы

Мы считаем, что данный обзор очень интересен с позиции практической медицины, особенно для специалистов по лучевой диагностике и ортопедов-травматологов. Данные представленной публикации показывают достаточно широкий спектр симптоматики остеомиелита, как клинической, так и лучевой. Наиболее информативным методом ранней диагностики острого остеомиелита является МРТ, однако и классическая рентгенография не утратила на данный момент свои позиции. Необходимо помнить о временной задержке между началом симптоматики при остром остеомиелите и его проявлениями на МРТ (3-5 дней) и рентгенографии (от 10 дней). Для диагностики хронических форм остеомиелита, контроля в динамике наиболее информативной является компьютерная томография.

Несомненно, ранняя диагностика любых заболеваний, тем более инфекционных, исключительно важна. Нарушение функции пораженного отдела скелета, явления интоксикации, как следствие – снижение качества жизни, нередко – инвалидизация. В детском возрасте ситуация усугубляется и тем, что поражение ростковой зоны длинной кости приводит в последующем к укорочению и деформации конечности, что диктует необходимость проведения хирургической коррекции, иногда не единственной. Именно для того, чтобы не допустить развитие костного воспалительного процесса с различными пессимистическими последствиями, специалисты постоянно повышают свой профессиональный уровень.  

Литература

  1. Jenzri M, Safi H, Nessib MN, et al. L'ostéomyélite hématogène du calcanéum chez l'enfant: à propos de 26 cas [Hematogenous osteomyelitis of the calcaneus in children: 26 cases]. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2008;94(5):434‐442. doi:10.1016/j.rco.2008.02.004

  2. Yeo A, Ramachandran M. Acute haematogenous osteomyelitis in children [published correction appears in BMJ. 2014;348:1326]. BMJ. 2014;348:g66. Published 2014 Jan 20. doi:10.1136/bmj.g66

Рис. 1. Механизм возникновения контактного остеомиелита: А - распространение воспаления при инфицированной стопе Тейлора. Аксиальное Т1-ВИ с жироподавлением после контрастирования гадолинием. Определяется бурсит в области головки пятой плюсневой кости (белая стрелка) с переходом воспалительного процесса на проксимальный отдел диафиза (звездочка). Б - постоперационный остеомиелит позвоночника. Сагитальное Т1-ВИ с жироподавлением после введения контраста. Ламинэктомия L4-L5 с установкой протезов межпозвонкового диска. Обширное поражение тел L5, S1, исходящее от опорных пластин протеза.

Данные статьи: Desimpel J, Posadzy M, Vanhoenacker F. The Many Faces of Osteomyelitis: A Pictorial Review. J Belg Soc Radiol. 2017;101(1):24. Published 2017 May 11. doi:10.5334/jbr-btr.1300

Рис. 2. Схематическое изображение васкуляризации длинных костей по Resnick. А - ребенок в возрасте до 18 месяцев. Метафизарные и трансфизарные сосуды способствуют развитию остеомиелита в соостветствующих отделах кости. В - ребенок от 18 месяцев  до 16 лет, собственная система кровообращения в эпифизе, диафиз и метафиз имеют общие питающие сосуды, что создает естественный барьер для распространения инфекции. С - васкуляризация длинной кости после закрытия зоны роста: в связи с восстановлением трансфизарного кровообращения появляется потенциальная возможность перехода инфекции на эпифиз и далее на сустав.

Данные статьи: Desimpel J, Posadzy M, Vanhoenacker F. The Many Faces of Osteomyelitis: A Pictorial Review. J Belg Soc Radiol. 2017;101(1):24. Published 2017 May 11. doi:10.5334/jbr-btr.1300

Рис. 3. Острый остеомиелит у разных пациентов. На рентгенограмме (А) определяется краевой очаг деструкции (черная стрелка). МР-томограмма в коронарной плоскости, Т2-ВИ (В) – острый остеомиелит левой плечевой кости. Черными стрелками обозначен отек костного мозга, не выходящий за пределы метафиза, что встречается в большинстве случаев остеомиелита у детей. МР-томограмма правой плечевой кости в коронарной плоскости, Т2-ВИ с жироподавлением после введения контраста (С), частичное разрушение зоны препараторного обызвествления; внутрикостный абсцесс (белая стрелка); локальное повышение интенсивности сигнала в зоне роста и эпифизе, распространяющееся от основного метафизарного очага.

Данные статьи: Desimpel J, Posadzy M, Vanhoenacker F. The Many Faces of Osteomyelitis: A Pictorial Review. J Belg Soc Radiol. 2017;101(1):24. Published 2017 May 11. doi:10.5334/jbr-btr.1300

Рис. 4. Эпифизарный остеомиелит правой бедренной кости у ребенка. На рентгенограмме (А) белой стрелкой указан очаг деструкции с ободком склероза в дистальном эпифизе бедренной кости. МР-томограмма в коронарной плоскости с Т2- ВИ в режиме жироподавления после контрастирования гадолинием (В): отмечается усиление сигнала вокруг очага поражения в виде кольца (белая стрелка), отек костного мозга.

Данные статьи: Desimpel J, Posadzy M, Vanhoenacker F. The Many Faces of Osteomyelitis: A Pictorial Review. J Belg Soc Radiol. 2017;101(1):24. Published 2017 May 11. doi:10.5334/jbr-btr.1300

Рис. 5. Ультразвуковое изображение острого остеомиелита проксимального отдела плечевой кости у подростка, поперечный срез (А), продольный срез (В). Очаг разрежения коркового слоя (тонкая белая стрелка), его пенетрация, вызванная прорывом субпериостально расположенного скопления гноя (звёздочка). Повышение сигнала (белый треугольник) в пределах синовиальной оболочки сухожилия длинной головки бицепса плеча (большая белая стрелка).

Данные статьи: Desimpel J, Posadzy M, Vanhoenacker F. The Many Faces of Osteomyelitis: A Pictorial Review. J Belg Soc Radiol. 2017;101(1):24. Published 2017 May 11. doi:10.5334/jbr-btr.1300

Рис. 6. Рентгенограмма голени в прямой и боковой проекции. Отмечаются периостальные наслоения в диафизе большеберцовой кости (черные стрелки).

Данные статьи: Desimpel J, Posadzy M, Vanhoenacker F. The Many Faces of Osteomyelitis: A Pictorial Review. J Belg Soc Radiol. 2017;101(1):24. Published 2017 May 11. doi:10.5334/jbr-btr.1300

Рис. 7. Поражение суставов при остеомиелите. Схематическое изображение (А) и (В), коронарная (С) и аксиальная (D) плоскости МР-томограмм с Т2-ВИ, жироподавлением, после введения контраста. А - сустав с капсулой (изображена синим цветом), прикрепляющаяся под зоной роста. Такой вариант прикрепления способствует более быстрому распространению инфекции в сустав. В - распространение инфекции в случае прикрепления суставной капсулы над зоной роста; при этом физарный хрящ защищает сустав от быстрого инфицирования. 

С, D – быстрое распространение инфекции в левый плечевой сустав. Из-за того, что капсула прикрепляется ниже зоны роста, метафизарный остеомиелит легче распространяется по медиальной поверхности плечевой кости напрямую в сустав вызывая утолщение синовиальной оболочки (белая стрелка).

Данные статьи: Desimpel J, Posadzy M, Vanhoenacker F. The Many Faces of Osteomyelitis: A Pictorial Review. J Belg Soc Radiol. 2017;101(1):24. Published 2017 May 11. doi:10.5334/jbr-btr.1300

Рис. 8. Аксиальное Т1-ВИ (МРТ). Белой стрелкой указаны жировые шарики, расположенные в пределах отека костного мозга большеберцовой кости. Отмечается наличие кортикального дефекта - перфорации по медиальной поверхности большеберцовой кости (белый треугольник).

Данные статьи: Desimpel J, Posadzy M, Vanhoenacker F. The Many Faces of Osteomyelitis: A Pictorial Review. J Belg Soc Radiol. 2017;101(1):24. Published 2017 May 11. doi:10.5334/jbr-btr.1300

Рис. 9. Рентген-картина абсцесса Броди, как проявления подострого остеомиелита.  На рентгенограмме (А) виден очаг деструкции в метафизе большеберцовой кости с ободком склероза (черные стрелки). На схеме (B) указаны слои абсцесса. Аксиальное Т1-ВИ (С) и коронарное Т2-ВИ с жироподавлением (D): патогномониченая зона полутени (С, большая белая стрелка), как отображение зоны реактивного склероза, стенка внутрикостного абсцесса, состоящая из грануляционной ткани (маленькая белая стрелка), центральный очаг с гноем в виде зоны с низкоинтенсивным сигналом (белая звездочка); D - центральный очаг с гноем в виде зоны с высокоинтенсивным сигналом (черная звездочка), стенка внутрикостного абсцесса, состоящая из грануляционной ткани, периферический костный отек в виде сигнала высокой интенсивности (черные треугольники).

Данные статьи: Desimpel J, Posadzy M, Vanhoenacker F. The Many Faces of Osteomyelitis: A Pictorial Review. J Belg Soc Radiol. 2017;101(1):24. Published 2017 May 11. doi:10.5334/jbr-btr.1300

Рис. 10. Рентгенограмма правого бедра у пациента с хроническим остеомиелитом. Отмечается диффузный неоднородный склероз бедренной кости. Черной стрелкой показан очаг повышенной плотности (секвестр).

Данные статьи: Desimpel J, Posadzy M, Vanhoenacker F. The Many Faces of Osteomyelitis: A Pictorial Review. J Belg Soc Radiol. 2017;101(1):24. Published 2017 May 11. doi:10.5334/jbr-btr.1300

Рис. 11. Хронический остеомиелит пяточной кости. На рентгенограмме (А) виден очаг неоднородного склероза (черные стрелки). На МРТ с Т2-ВИ и подавлением жира (В) визуализируется отек костного мозга (черные стрелки), что говорит об активизации воспалительного процесса. Черными треугольниками отмечены микроабсцессы.

Данные статьи: Desimpel J, Posadzy M, Vanhoenacker F. The Many Faces of Osteomyelitis: A Pictorial Review. J Belg Soc Radiol. 2017;101(1):24. Published 2017 May 11. doi:10.5334/jbr-btr.1300

Рис. 12. Хронический остеомиелит правой плечевой кости с образованием свища. На рентгенограмме с фистулографией (А) отмечается интрамедуллярный лизис с краевой деструкцией кости. На коронарном (В) и аксиальном (С) МР-изображениях с подавлением жира после введения контраста видны толстые стенки внутрикостного абсцесса и свищевого хода.

Данные статьи: Desimpel J, Posadzy M, Vanhoenacker F. The Many Faces of Osteomyelitis: A Pictorial Review. J Belg Soc Radiol. 2017;101(1):24. Published 2017 May 11. doi:10.5334/jbr-btr.1300

Рис. 13. Типичный вид «бычьей головы» грудинно-ключичных суставов у пациента с синдромом SAPHO. КТ-изображение (А) демонстрирует склероз рукоятки грудины и стернальных концов обеих ключиц, эрозии на уровне стерно-клавикулярных сочленений. Сцинтиграфия (В) того же пациента.

Данные статьи: Desimpel J, Posadzy M, Vanhoenacker F. The Many Faces of Osteomyelitis: A Pictorial Review. J Belg Soc Radiol. 2017;101(1):24. Published 2017 May 11. doi:10.5334/jbr-btr.1300

Рис. 14. Хронический рецидивирующий мультифокальный остеомиелит правой ключицы. На рентгенограмме (А) отмечается вздутие проксимальной половины правой ключицы с остеосклерозом и выраженной периостальной реакцией (черная стрелка). На коронарном Т1-ВИ (В) - утолщение пораженного участка кости под неизмененным кортикальным слоем (белая стрелка).

Данные статьи: Desimpel J, Posadzy M, Vanhoenacker F. The Many Faces of Osteomyelitis: A Pictorial Review. J Belg Soc Radiol. 2017;101(1):24. Published 2017 May 11. doi:10.5334/jbr-btr.1300