Есть ли отличия между COVID-пневмонией и другими вирусными пневмониями: клинико-рентгенологическая характеристика

2020-05-29 / 892

Обзор статьи: Li X, Fang X, Bian Y, Lu J. Comparison of chest CT findings between COVID-19 pneumonia and other types of viral pneumonia: a two-center retrospective study [published online ahead of print, 2020 May 12]. Eur Radiol. 2020;1‐9. doi:10.1007/s00330-020-06925-3

Вступление

Сегодняшний наш обзор будет посвящен анализу статьи китайских врачей, которые используя свой опыт, определили некие признаки, позволяющие с большой долей вероятности при компьютерной томографии (КТ) отличить COVID - пневмонию от вирусных пневмоний, вызванных другим возбудителем. 

В нескольких словах вспомним историю возникновения термина COVID-19 и самой пневмонии. В декабре 2019 года в городе Ухань, провинции Хубей, КНР выявляются первые случаи атипичной пневмонии. В дальнейшем был выделен вирус – возбудитель данной пневмонии. Он получил название SARS-Cov2 (Severe acute respiratory syndrome-related coronavirus 2), а симптомокомплекс, который развивался у таких пациентов, получил название COVID-19 (COronaVIrusDesease-19), или же коронавирусное заболевание-19. Цифра обозначает год регистрации первых случаев болезни.  В дальнейшем авторы статьи обращают внимание на то, что диагностика данного вида инфекции основывалась на проведении тестов с использованием смывов с глотки, анализов слюны или крови на ДНК вирусов, что имело высокую специфичность и довольно низкую чувствительность, так как  данный метод давал часто многократные негативные результаты. Еще более удивительным был тот факт, что, по информации из Китая, у некоторых пациентов с КТ-признаками пневмонии клинические симптомы отсутствовали. Кроме этого, даже тест на возбудителя COVID-19 был отрицательным при наличии картины вирусной пневмонии, выявленной при проведении КТ органов грудной клетки. В дальнейшем появились описания КТ-признаков COVID-пневмоний, но они, по мнению исследователей, мало чем отличались от других вирусных пневмоний. Имея все вышеуказанные данные, китайские коллеги решили выявить разницу, чем отличаются КТ-признаки пневмонии, вызванной COVID, от других вирусных пневмоний, чему и посвятили свой труд.

Материалы и методы

Пациенты

Было проведено ретроспективное перекрестное исследование между пациентами с инфекционной пневмонией с апреля 2011 по февраль 2020 в Changhai Hospital и всеми пациентами с клиническим подозрением на COVID-19 с 11 по 20 февраля в Huoshenshan Hospital. Врачами были выделены два критерия для включения в исследование:

1. Наличие позитивного теста полимеразной цепной реакции (ПЦР-тест) для выявления ДНК вируса.

2. Выполненная КТ органов грудной клетки.

Пациент исключался из исследования, если:

  • лабораторно подтверждалась бактериальная причина инфекции;

  • легочная паренхима на КТ-изображениях была нормальной;

  • на КТ-сканах грудной клетки имелись изменения легких неинфекционного характера (рак, пневмоторакс, отек);

  1. Временной разрыв между проведением КТ органов грудной клетки и ПЦР-теста составлял одну неделю или более.

Все пациенты с подтвержденной COVID-пневмонией разделялись на четыре группы по степени тяжести: легкие, средней тяжести, тяжелые, критические.

Для проведения КТ-исследования использовались современные томографы, обеспечивающие получение изображений высокого качества.

Для получения изображения использовались следующие окна:

1. Легочная паренхима (уровень окна от 600 до 700 HU; ширина окна от 1200 до 1500 HU).

2. Средостение (уровень окна от 20 до 40 HU; ширина окна 400 HU).

Анализ результатов КТ-исследования

Для проведения анализа изображений авторами статьи были привлечены два рентгенолога с опытом работы по 8 лет у каждого врача. Ни один из специалистов не имел доступа к клиническим данным пациентов. В случае несовпадения в заключениях, решение принималось в результате совместной дискуссии обоих врачей.

Для классификации и проведения анализа все выявленные изменения в легких были классифицированы по следующим признакам:

1. Локализация (правое легкое, левое легкое, двухстороннее поражение).

2. Распространение (периферическое, центральное, диффузное).

3. Плотность: синдром «матового стекла», включающий затемнение по типу «матового стекла» и симптом «булыжной мостовой», симптом «консолидации легочной ткани», а также смешанные варианты вышеуказанных синдромов.

4. Размеры поражения: ≤ 5 см, 5–10 см, >10 см.

5. Количество пораженных долей легких: одна, от одной до четырех, пять долей.

6. Количество выявленных участков пораженной легочной ткани: один, два, три, множественные поражения.

7. Наличие или отсутствие симптома «воздушной бронхограммы».

8. Увеличение прикорневых и медиастинальных лимфатических узлов более 1 см по короткой оси;

9. Наличие или отсутствие плеврального выпота.

Результаты

Проведен анализ КТ-исследования 254 пациентов. 147 из них имели подтвержденный диагноз COVID-19, среди них был 71 мужчина в возрасте от 26 до 88 лет (средний возраст 53,17 лет) и 76 женщин в возрасте от 22 до 83 лет (средний возраст 58,22 года). Исследуемые являлись пациентами Huoshenshan Hospital с 11 по 20 февраля 2020 года. Сюда же были добавлены больные из Changhai Hospital (пять мужчин и две женщины), проходившие лечение между 25 января и 9 февраля 2020 года.

Во второй группе были собраны 100 пациентов с другими типами вирусных пневмоний, которые проходили лечение в Changhai Hospital между апрелем 2011 года и февралем 2020. Среди них было 55 мужчин в возрасте от 20 до 91 года (средний возраст 52,98 лет) и 45 женщин в возрасте от 20 до 95 лет (средний возраст 51,13 лет). 

В дальнейшем авторы статьи более подробно описывают составы каждой из групп. Мы представим эти данные в более кратком, «сжатом» варианте.

COVID-19: имело место 114 случаев средней тяжести (74.03%), 40 тяжелых (25,97%).

В случаях с другими вирусными пневмониями были выделены следующие возбудители: 40 пациентов с вирусом Эпштейна-Барра, 29 пациентов с цитомегаловирусом, 28 случаев с вирусом гриппа, 3 случая с аденовирусной инфекцией. Время появления КТ-признаков пневмонии при отсчете от первых симптомов заболевания составлял в среднем 8 дней по обеим группам.

Исследователи также утверждают, что после анализа клинических и КТ-симптомов ими были обнаружены существенные различия между двумя группами больных по следующим критериям: наличие кашля, степень сдвига лейкоцитарной формулы влево, уровень ЦРП, распространенность и максимальный размер поражения легких, наличие и степень увеличения прикорневых и медиастинальных лимфатических узлов, наличие плеврального выпота. Также ученые обращают внимание на значительную разницу в количестве курящих пациентов в обеих группах (6,49% при COVID-19 и 16% при других вирусных пневмониях). При подробном, многофакторном анализе было отмечено, что для COVID-19 наиболее характерно поражение периферических отделов легких с максимальными размерами поражения, вовлечением в процесс 5 долей, наличием увеличенных лимфатических узлов средостения и корней легких и отсутствием плеврального выпота. 

Обсуждение

Нет сомнения, что китайские коллеги проделали большую работу по сбору и анализу материала, которая поможет вовремя диагностировать и лечить COVID-пневмонию. Целью работы было установление признаков, позволяющих отличить различные варианты вирусных пневмоний при компьютерной томографии органов грудной клетки. Ниже мы приведем наиболее яркие результаты этих исследований. Подчеркнем ещё раз, что характерными для COVID-пневмоний являются поражение пяти долей, большие размеры очагов (с расположением преимущественно в периферических отделах легких), увеличение медиастинальных и прикорневых лимфатических узлов, отсутствие плеврального выпота. 

Для большей яркости вышеуказанных критериев приведем несколько цифр, которые приводят в своей статье авторы.

  1. В 91,56% случаев — это двухстороннее поражение.

  2. В 77,92% случаев - вовлечение в патологический процесс пяти долей легких.

  3. В 72,08% случаев на КТ-изображениях отмечалось наличие симптома «матового стекла» и консолидации.

  4. В 31,17% случаев размер поражения легочной ткани был больше 10 см.

  5. В 79,22% случаев размер поражения легочной ткани был 5 см или больше.

Немаловажным фактором является то, что результаты анализа наших коллег из Китая подтверждаются предыдущими данными других ученых, но только на большем количестве пациентов. Вместе с тем, есть несколько новых моментов, на которые стоит обратить внимание. По-нашему мнению, самая интересная находка касается периферического распространения участков поражения легочной ткани. Авторы посчитали, что при наличии такого симптома вероятность наличия COVID-пневмонии возрастает более чем в 13 раз по сравнению с диффузным распространением. Кроме этого, не менее убедительные цифры были получены и по другим параметрам КТ-симптомов. Так наличие размера поражения более 10 см имело ассоциированный риск с обнаружением COVID-19 в 9,75 раза; поражение пяти долей повышало риск обнаружения в 8,45 раза. Таким образом, авторы отмечают, что для COVID-19 характерно поражение большой площади легочной ткани с вовлечением значительного количества долей, как и в случае с другими вирусными пневмониями. Однако, при COVID-пневмонии отмечается распространение повреждения больше к периферии, что нехарактерно для других типов вирусных пневмоний, при которых имеет место диффузное распространение. Также обращает на себя внимание редкое обнаружение плеврального выпота. 

По признанию самих авторов, их исследование имеет несколько слабых мест, о которых врачи совершенно открыто сообщают. Во-первых, это относительно небольшое количество пациентов в обеих группах. Во-вторых, исключение из выборки пациентов с отсутствием изменений при КТ-исследовании и пациентов с неинфекционными поражениями легких, что могло привести к предвзятости исследования. В-третьих, все пациенты со средним и тяжелым течением болезни подвергались проведению КТ, в то время как больные в легкой форме и бессимптомные носители такой процедуре не подвергались. 

Несмотря на вышеуказанные недостатки в методике набора групп пациентов, мы считаем, что китайские врачи проделали нужную и полезную работу, результатами которой может воспользоваться любой рентгенолог для проведения диагностики COVID-пневмонии. Ниже предлагаются иллюстрации из анализируемой статьи с комментариями авторов (рис.1, 2).

Рис. 1. КТ-изображения пациентов с подтвержденным диагнозом COVID-пневмония: 59-летняя женщина, а - увеличенные медиастинальные лимфатические узлы (стрелки); b- стрелками указаны многочисленные изменения легочной паренхимы по типу «булыжной мостовой» и консолидации; c,d - 70-летняя женщина, с - увеличение медиастинальных и правых прикорневых лимфатических узлов (стрелки); d - мультифокальные изменения по типу «матового стекла», «булыжной мостовой» и консолидации.

Данные статьи: Li X, Fang X, Bian Y, Lu J. Comparison of chest CT findings between COVID-19 pneumonia and other types of viral pneumonia: a two-center retrospective study [published online ahead of print, 2020 May 12]. Eur Radiol. 2020;1‐9. doi:10.1007/s00330-020-06925-3

Рис. 2. КТ-изображения легких пациентов с другими типами вирусной пневмонии: а - 23-летняя женщина с гриппозной пневмонией. Участок консолидации в средней доле правого легкого и синдром «матового стекла» в нижней доле левого легкого; b – КТ-изображение легких 64-летнего мужчины с вирусом Эпштейна-Барра: в средней доле правого легкого наблюдается сочетание симптома «матового стекла» и консолидации; с - 20-летняя женщина с аденовирусной инфекцией: симптом консолидации в нижней доле левого легкого; d – КТ- изображение 24-летнего мужчины с цитомегаловирусной инфекцией: с обеих сторон - симптом «матового стекла» и консолидации.

Li X, Fang X, Bian Y, Lu J. Comparison of chest CT findings between COVID-19 pneumonia and other types of viral pneumonia: a two-center retrospective study [published online ahead of print, 2020 May 12]. Eur Radiol. 2020;1‐9. doi:10.1007/s00330-020-06925-3