Боль в шейном отделе позвоночника при патологии диска

2020-06-26 / 901

Обзор статьи: Peng B, DePalma MJ. Cervical disc degeneration and neck pain. J Pain Res. 2018;11:2853‐2857. Published 2018 Nov 14. doi:10.2147/JPR.S180018

Вступление

Боль в шейном отделе позвоночника – сложный диагностический вопрос, ответить на который, имея в своем распоряжении только результаты клинических данных и дополнительных инструментальных обследований, невозможно. Для определения источника болевого синдрома существуют более инвазивные методики диагностики. В современной литературе данные, которые свидетельствую в пользу дискогенной природы боли, имеют недостаточно доказательств. Систематический обзор и рекомендации целевой группы Bone and Joint 2000–2010 по боли в шее утверждает, что «нет никаких доказательств (которые можно считать научно приемлемыми), свидетельствующих о том, что дегенерация диска является фактором риска возникновения боли в шее». Согласно заключению группы авторов данного исследования, боль в шейном отделе позвоночника в течение месяца встречается, в среднем, на протяжении 7,6% дней, среднегодовая частота возникновения боли в шее встречается в 37,2% и на протяжении жизни – в 48,5%.  Дискогенная боль в шее без грыжи шейного диска или шейного спондилеза составляет значительную долю хронических болей в шее, ее распространенность составляет от 16% до 41%. Боль в шейном отделе позвоночника, по данным Cloward, может провоцировать любая его структура: мышца, синовиальный сустав, межпозвонковый диск, твердая мозговая оболочка и связки (в том числе и желтая). Проведенное исследование подтвердило такое предположение. 

Материал и методы

Исследование проведено при помощи механического и электрического раздражения шейных дисков, при этом получали репродукцию болевого синдрома в самих дисках, чего не было при стимуляции соседних с ними структур. Репродукция боли при стимуляции рецепторов фиброзного кольца измененного диска шейного отдела позвоночника подтверждает теорию о начале формирования болевого синдрома именно там, со знаниями анатомии иннервации задних отделов межпозвонкового диска и пути передачи болевого импульса через синувертебральный нерв спинномозгового корешка. Этапы исследования изложены на рисунке 1. В работе также были использованы данные литературы при создании вышеуказанной модели зависимости между дегенерацией шейного диска, воспалением и дискогенной болью.

Результаты и их обсуждение

 Первое гистологическое исследование иннервации дисков шейного отдела позвоночника провел Ferlic в 1963 году и обнаружил большое скопление нервных волокон в поверхностном слое задних отделов фиброзного кольца. Позже, в 1988 году, Bogduk и др. показали наличие нервных волокон и свободных нервных окончаний намного глубже, чем внешняя треть фиброзного кольца.  А Mendel и др. в 1992 году обнаружили нервные окончания во всем фиброзном кольце. Исследования Yang и др.  в 2017 году выявили прорастание большого количества свободных нервных окончаний в пораженные шейные диски по сравнению с неизмененными сегментами у пациентов с шейным спондилезом. Fujimoto и соавторы в 2012 году сообщили, что диск C5-C6 иннервируется нейронами C2-C8 заднего спинального ганглия. Такая иннервация может быть основным фактором, способствующим распространению болей в шее.  Учитывая такие данные литературы, авторы настоящего исследования предположили, что дегенеративные изменения структуры диска и нарушения его функции связаны с болью в шее, которая, как правило, сопровождается тугоподвижностью в шейном отделе позвоночника, головной болью, односторонней или двусторонней болью в плечевом суставе, некорешковой болью в верхней конечности, глазной и вестибулярной дисфункцией и болью в области передней части грудной клетки. В связи с отсутствием четкой взаимосвязи между дегенерацией шейного диска и клинической болью в шее, авторы исследования попытались указать на повышение уровня всех воспалительных цитокинов, секретируемых самими клетками диска при его дегенерации. Эти цитокины в дегенеративном диске усиливают воспалительный каскад.  Начало воспаления внутри дегенерированного диска считается пусковым механизмом для разрастания нервов и сосудов. Начало дискогенной боли характеризуется врастанием нервных волокон в другие ткани, что обеспечивает достаточную патологическую афферентацию при обычной нагрузке на ткани пораженного сегмента.  Разрушения матрицы дегенеративно измененного диска приводит к потере его нормальной анатомической структуры и неадекватному объему движений в нем, что дополнительно может вызвать механическое раздражение нервных структур. Механические раздражители при воспалении вызывают избыточный ответ, называемый периферической сенсибилизацией, через модуляцию активности болевого канала или активности симпатических ганглиев, что в конечном итоге приводит к боли. Сенсорные нейроны, участвующие в восприятии боли воспалительного характера, обычно представляют собой небольшие NGF-зависимые пептидсодержащие нейроны, которые при повышении уровня NGF (фактор роста нерва) в диске и распаде аггреканов приводят к разрастанию ноцицептивных нервных волокон.

Наряду с этим дегенерация шейных дисков имеет достаточно большую распространенность у людей без клинической боли в шее. Как считают авторы исследования, провокативная дискография – это единственный диагностический метод, который способен связать заболевание диска с симптомами. При этом в здоровый шейный диск ввести контрастный препарат практически невозможно, его объем позволяет вместить не более 0,1-0,2 мл контрастного препарата. Дискография может помочь отличить болезненные, симптоматические диски от безболезненных и бессимптомных дисков во всех случаях. Наряду с этим МРТ можно использовать в качестве скринингового теста для определения потенциально болезненных уровней, тогда как дискографию – в качестве дополнительного подтверждающего теста. Дискография в ряде случаев может уточнить количество пораженных сегментов и уменьшить протяженность спондилодеза. Сочетание клинических симптомов, МРТ и дискографии обеспечивает наибольшую информацию для принятия решений и может улучшить качество лечения пациента. Клиническим подтверждением того, что источник цервикалгии – межпозвонковый диск, является положительный результат хирургического лечения – передний спондилодез. Это хорошо известная всем операция на переднем отделе позвоночника и эффективный способ лечения шейной радикулопатии или миелопатии, вызванной грыжей диска шейного отдела позвоночника или спондилезом.  Хирургическое лечение при хронической цервикалгии дает отличные и хорошие результаты от 70% до 90% случаев. Тем не менее лечение непреодолимой боли в шее хирургическим путем при помощи переднего спондилодезирования не является общепринятым методом борьбы с данной патологией. Roth, модифицировав методику дискографии, в 1976 году впервые применил анальгетическую дискографию для диагностики и определения местоположения болезненного цервикального диска, что увеличило хорошие результаты хирургического лечения до 93%. 

Выводы

Как видно из результатов данной работы, а также по нашему собственному клиническому опыту, боль в шейном отделе позвоночника у большинства пациентов может быть устранена при помощи инъекционной терапии под контролем КТ. Учитывая опыт авторов представленного исследования, хирургам, оперирующим шейный отдел позвоночника, целесообразно использовать анальгетическую дискографию, так как она является наиболее эффективным тестом для диагностики и верификации болезненного диска. Предоперационная дискография шейного отдела позвоночника у пациентов с хронической болью в шее может гарантировать лучший результат хирургического лечения.

Рис. 1. Схематическое изображение каскада формирования дискогенной боли в шейном отделе позвоночника. CGRP-  пептид, связанный с геном кальцитонина; SP – субстанция P.

Автор: Peng B, DePalma MJ. Cervical disc degeneration and neck pain. J Pain Res. 2018;11:2853‐2857. Published 2018 Nov 14. doi:10.2147/JPR.S180018