Возможности спиральной компьютерной томографии в диагностике заболеваний орбиты

г. Харьков, ул. Лермонтовская, 27
(066) 924-43-61, (057) 704-35-35, (057) 704-24-44

доцент Гончарова Н.А., доцент Мартыновская Л.В., врач-рентгенолог Змиенко Ю.А.
Харьковская медицинская академия последипломного образования, кафедра офтальмологии
Медицинский диагностический центр ООО "МДЦ-LUX"

Патология орбиты сложна и многообразна. В глазнице наблюдаются все имеющиеся патологические процессы: воспалительные, эндокринные, сосудистые, опухолевые, иногда дающие схожую симптоматику [3,9].

Сосредоточение в крайне ограниченном пространстве важнейших структур для органа зрения, наличие большого количества разнообразных тканевых компонентов, непосредственная близость и воздействие на ткани содержимого орбиты фронтальных, назальных, решетчатых пазух, в то же время, способствуют появлению большого полиморфизма клинических симптомов [4, 9], обуславливающих трудность диагностики.

Однако, для поражения орбиты наиболее характерны следующие признаки: экзофтальм (прямой или со смещением), ограничение подвижности глазного яблока, затруднение репозиции экзофтальмированных глаз, отек век и изменение величины глазной щели, изменение рефракции глаз, появление патологических изменений на глазном дне, нарушение регуляции ВГД, диплопия [2, 3].

На основании жалоб, тщательно собранного анамнеза, клинической картины, данных офтальмологических методов исследования далеко не всегда удается выставить правильный диагноз и сориентироваться в адекватности терапии.

Используемые в офтальмологической практике, традиционные методы диагностики не позволяет получить информацию о характере, локализации, связи с окружающими тканями, росте и распространенности патологических образований глаза и орбиты.

Новые возможности появились в связи с внедрением в практику методов ультразвуковой диагностики (УЗИ, β-сканирование), а также магнитно-резонансной томографии (МРТ) и компьютерной томографии (КТ) [10,11].

Из данных литературы [9, 10] установлено, что β-сканирование наиболее эффективно в диагностике внутриглазных новообразований и оценке эффективности терапии опухолей сосудистой оболочки глаза. Также УЗИ информативны при патологических состояниях, сопровождающихся помутнением оптических сред глаза и изменением объема глазодвигательных мышц.

Наиболее эффективны методы β-сканирования в диагностике отслоек сетчатой оболочки глаза (с витреоретинальными тракциями либо без них) [10].

При проведении МРТ (ЯМР) получение изображения основано на определении распределения ядер водорода (протонов) и на регистрации некоторых их физических характеристик, в частности, времени релаксации, поэтому можно более четко определить здоровые ткани от поврежденных [7].

МРТ-метод выбора в диагностике мягкотканных поражений глазницы, патологии зрительного нерва в сочетанной патологии глазницы и внутричерепных структур. Для контрастирования участков нарушения гематоэнцефалического барьера во время МРТ внутривенно вводят гадолиний. При МРТ пациент не подвергается воздействию ионизирующего облучения.

Во время исследования протоны (ядра атомов водорода) меняют ориентацию под влиянием электромагнитного импульса, по завершении которого возвращаются в исходное состояние и излучают поглощенную энергию. Она улавливается, обрабатывается и отображается в виде полярного сечения ткани. При выполнении традиционной МРТ - изображение получается главным образом при помощи протонов внеклеточной и внутриклеточной воды и жира. Протоны белков или костных тканей плотно связаны и не оказывают существенного влияния на получаемое изображение. Поэтому на МРТ не видны костные структуры и кальцинаты. Однако, значительное число пациентов не могут переносить МРТ из-за клаустрофобии.

Патогномоничным признаком внутриглазных новообразований при МРТ является гипоинтенсивный сигнал от опухоли на Т2-взвешенных томограммах, связанный с сокращением релаксационных времен свойственных меланину [10].

Правильная топографо-анатомическая и дифференциальная диагностика патологии орбиты в настоящий момент возможна благодаря методу рентгеновской компьютерной томографии (КТ) [3,4].

При КТ получение изображения основано на определении различия физической плотности отдельных структур с применением Rö-излучения [7]. КТ -ценный метод визуализации глазницы и (в отличие от ЯМР-томографии) является методом выбора, когда необходимо оценить состояние костной глазницы, зрительного канала, а также для выявления кальцифицированных образований [11].

КТ глазницы проводится в аксиальной и фронтальной плоскостях, демонстрирующих глазницу и ее содержимое. Фронтальный вид особенно хорош для исключения образований глазницы, т.к. при нем исключается частичный объемный эффект аксиальных сканов верхних и нижних отделов глазниц, такое изображение легче интерпретировать. Для дополнительного усиления сигнала васкуляризованных образований необходимо введение контраста [11].

При проведении КТ исследования плоскость, проходящая вдоль линии, соединяющей наружный слуховой проход и нижний край глазницы, разрезает глаз вдоль хрусталика, зрительного нерва и канала зрительного нерва.

Зрительный нерв имеет извилистый ход в глазнице и не всегда визуализируется полностью на одном срезе, поэтому не всегда его можно вывести на изображениях в одной плоскости.

Сечение наружных мышц глаза могут напоминать объемные образования верхушки глазницы. Фронтальная проекция чаще представляет больше информации, кроме этого, такие снимки проще интерпретировать [11].

Роль КТ резко возрастает при распространении внутриглазного образования за пределы глазного яблока, особенно при повреждении костных структур глазницы, эффективность КТ-диагностики повышается при выполнении серии срезов в их последующей реконструкции во фронтальных и аксиальных плоскостях [10, 11]. А также КТ позволяет определять размеры орбиты, взаимоотношения между патологическим очагом и мягкотканным содержимым орбиты и глазом. Кроме того, в виду проведения томографии в положении исследуемого на спине, удается сопоставить [4].

Целью исследования явилось повышение эффективности дифференциальной диагностики заболеваний орбиты с использованием ее новой технологии - спиральной рентгеновской компьютерной томографии (СРКТ).

Материал и методы

Исследование проводилось в медицинском диагностическом центре ООО "МДЦ-LUX" (г. Харьков, ул. Лермонтовская, 27) на спиральном рентгеновском компьютерном томографе Somatom Emotion фирмы
«Siemens».

СРКТ позволяла уменьшить лучевую нагрузку на пациента во время исследования, а также практически исключалась возможность выхода патологического образования из области наблюдения.

Орбита исследовалась в аксиальных и фронтальных средах по типу отечность век. Хемотичная конъюнктива ущемлена отечными веками в пределах глазной щели.

Исследование № 13816 (рис. 1)
исследование орбиты

На обзорной топограмме в боковой проекции при аксиальном и коронарном сканировании срезами 2 мм определяется в левой +20 HU, в правой верхнечелюстной пазухе пристеночные мягкотканные наслоения тощиной в 4 мм. Прозрачность основной и лобной пазух
и клеток решетчатых лабиринтов с обеих сторон сохранены.

Определяется уплотнение, утолщение мягких тканей левой орбиты до 14-25 мм, в толще которых множественные от 2 до 5 мм пузырьки газа - инфильтрация распространяется на мягкие ткани левой височно-теменной области.

Глазные яблоки округлой формы, размером 23x24 мм - левое, 25x24 мм - правое, однородной структуры. Наружные контуры левого глазного яблока нечеткие, сливающиеся с окружающими мягкими тканями. Костно-деструктивных изменений на протяжении исследования не выявлено.

Данные топограмм СРКТ свидетельствуют об ограничении тяжелого воспалительного процесса в пределах левой орбиты и верхнечелюстной пазухи.

У 4 пациентов с заболеваниями слезной железы диагностировался характерный симптомокомплекс: относительный экзофтальм со смещением глаза книзу и кнутри, ограничение подвижности глазного яблока кверху и кнаружи, нарушение репозиции глазного яблока, птоз верхнего века различной степени выраженности; а также пальпируемая «плюс»-ткань в области слезной железы.

Исследование № 7150 (рис. 2) Пациент 1977 года рождения
исследование орбиты

На обзорной топограмме в боковой проекции, при аксиальном сканировании срезами 2 мм и при мультипланарной реконструкции справа визуализируется объемное образование слезной железы, размерами до 3,7x1,88 см неоднородной плотности за счет единичного кальцификата диаметром до 0,47 см, распространяющееся ретробульбарно и сливающееся с латеральной прямой мышцей.
Глазное яблоко смещено медиовентрально. Зрительный нерв смещен медиально выше описанным образованием. Слева глазное яблоко,
зрительный нерв, ретробульбарное пространство без патологических изменений. Костно-деструктивных изменений на протяжении не
выявлено.

Исследование № 15684 (рис. 3) Пациентка 1963 года рождения
исследование орбиты

На обзорной топограмме в боковой проекции при аксиальном сканировании срезами 2 мм, при мультипланарной реконструкции справа в проекции слезной железы визуализируется неправильной формы объемное образование неоднородной плотности от +26 HU до +63 HU, размерами до 45 мм х 31 мм х 17 мм, распространяющееся пристеночно кзади на всем протяжении орбиты. Верхняя и наружная прямые мышцы на фоне указанного образования не дифференцируются. зрительных нервов до 4 мм в диаметре, окружающая нервы клетчатка не изменена. Костно-деструктивных изменений на протяжении исследования не выявлено.

Верифицировать гистологический диагноз заболеваний слезной железы по данным клинической картины или злокачественности процесса.

Изучение Rö-картины различных объемных патологических образований глазницы позволило уточнить некоторые особенности.

Так, для доброкачественных новообразований орбиты характерно равномерное увеличение и затенение орбиты с истончением стенок в дальнейшем; в то время как при злокачественных опухолях определяется очаговое затенение пораженной орбиты с деструктивными изменениями ее костных стенок.

Наиболее сложными для диагностики оказались 3 пациента с псевдоопухолями орбиты.

В настоящий момент под термином «псевдотумор» подразумевают заболевания опухолевой природы с воспалительным негранулематозным процессом, характеризующимся увеличением содержимого орбиты [3,6]. До конца не установлены ни этиология, ни патогенез данного заболевания, однако, признают аутоиммунный характер процесса [3,6,11].

объединяет 3 нозологические формы:

  • дакриоаденит;
  • первичный идиопатический миозит;
  • диффузный васкулит.

Клиническими признаками псевдоопухолевой орбиты является быстро нарастающий относительный экзофтальм (прямой либо со смещением), нередко достигающий значительный размеров, несмотря на аутоиммунную природу процесса, при которой, как правило, поражаются оба парных органа; болевой компонент. Немаловажным симптомом является положительный результат от системной или локальной стероидотерапии.

Наиболее чаще встречающиеся КТ-признаки псевдоопухолей орбиты:

  • диффузная инфильтрация ретробульбарной клетчатки с увеличением денсиметрической плотности до 50 ЕХ;
  • повреждение экстроокулярных мышц также с повышением денсиметрической плотности и увеличением объема мышц.

justify;">
На обзорной топограмме № 3672 у пациентки 1961 года рождения (рис. 4) левое глазное яблоко несколько смещено кпереди и кнаружи. В передневнутренненм отделе левой орбиты определяется неправильной формы объемные образования с неровными четкими контурами, размерами до 3,8x2,0x1,6 см, неоднородной структуры плотностью от +50 HU до +76 HU, исходящие из внутренней прямой и нижней косой мышц глаза. Внутренняя прямая мышца левого глаза утолщена до 0,65 см, плотность повышена до +82 HU.

Исследование № 3672 (рис. 4) Пациентка 1961 года рождения
исследование орбиты

Внутренняя прямая мышца правого глаза веретенообразно утолщена до 0,56 см, плотность повышена до 0,95 HU. Ретробульбарное пространство правой орбиты без дополнительных образований. Костно-деструктивных изменений на протяжении исследования не выявлено.

У большинства из обследуемых (4 человека) предположительно были выставлены диагнозы: доброкачественная опухоль зрительного нерва.

Патогномоничным признаком опухолей зрительного нерва считается прямой осевой экзортальм со смещением различной степени выраженности с очень медленным прогрессированием, расширение глазной щели, затруднение репозиции глазного яблока, раннее значительное снижение остроты зрения с офтальмоскопической картиной атрофии зрительного нерва.

У наблюдаемых пациентов мы диагностировали все эти симптомы, только с различной степенью выраженности.

Rö-признаками глиом зрительного нерва являются увеличение канала зрительного нерва. В отличие от менингиом зрительного нерва при глиомах обнаруживается равномерное увеличение канала с сохранением четкости его контуров.

На серии КТ-снимков глиомы зрительного нерва выглядят как утолщение зрительного нерва на всем протяжении в полости орбиты заднего полюса глазного яблока до места вхождения в зрительный канал. Денсиметрическая плотность глиом +35 - +65 ЕХ, при этом введение контраста не повышает плотности опухоли и не улучшало визуализации.

Исследование 6698 (рис. 5) Пациентка 1987 года рождения
исследование орбиты

У пациентки 1987 года рождения на обзорной топограмме в боковой проекции, при аксиальном сканировании срезами 2 мм при целевой реконструкции срезами 1 мм и при мультипланарной реконструкции справа ретробульбарно и в проекции мышечного конуса визуализируется объемное образование овальной формы неоднородной плоскости размерами до 2,12 см х 1,98 см х 1,96 см, смещающее глазное яблоко вентрально. Зрительный нерв справа не дифференцируется. Слева глазное яблоко, зрительный нерв и ретробульбарное пространство без патологических изменений. Костно-деструктивных изменений на протяжении исследования не выявлено. КТ-данные в сравнении с КТ-данными от 17.01.2006 г. без выраженной динамики.

Исследование 343 (рис. 6) Пациентка 1926 года рождения
исследование орбиты

У пациентки 1926 года рождения на обзорной топограмме в боковой проекции, при аксиальном сканировании срезами 2 мм и при реконструкции справа - ретробульбарное пространство практически полностью заполнено мягкотканным образованием неправильной формы, размером до 3,66x2,85x2,61 см, плотностью +40 HU до +45 HU. Внутриорбитальный отдел зрительного нерва и прямые мышцы не дифференцируются. Костно-деструктивных изменений на протяжении исследования не выявлено.

Типичная КТ-картина характерна для дермоидных кист, липодермоидов, которые локализуются в верхних отделах орбиты (верхненаружном либо верхневнутреннем), имеют четкие контуры, плотную оболочку +60 +80 ЕХ, окружены участком пониженной плотности (-80 ЕХ - -140 ЕХ). При верхненаружной локализации образования обнаруживается смещение книзу слезной железы и сопровождается утолщением наружной прямой мышцы глаза.

Исследование 8881 (рис. 7) Ребенок 2004 года рождения
исследование орбиты

У ребенка 2004 года рождения на обзорной топограмме в боковой проекции, при аксиальном сканировании срезами 2 мм и при реконструкции срезами 1 мм глазные яблоки округлой формы, левое - 2,1 см х 2,2 см, правое - 2,1 см х 2,2 см, однородной структуры, без патологических включений, с четкими выпуклыми контурами. Внутриорбитальные отделы зрительных нервов 0,42 см в диаметре.

В передневнутреннем отделе правой орбиты определяется овальной формы объемное образование размерами 1,22 см х 0,77 см х 0,63 см с четкими плавными контурами, с капсулой толщиной до 0,2 см, однородной структуры с содержимым плотностью до -16 HU.

Указанное образование тесно прилежит к передневнутренней поверхности глазного яблока и передневнутреннему углу стенки правой орбиты. Расстояние между блоком верхней косой мышцы и образованием до 0,15 см.

Прямые мышцы с четкими контурами, толщина медиальной справа до 0,22 см слева до 0,21 см, латеральной справа до 0,2 см, слева до 0,2 см, ретробульбарное пространство с обеих сторон без патологических изменений.

Исследование 1473 (рис. 8)
исследование орбиты

У пациентки 1990 года рождения в верхнемедиальном отделе правой орбиты визуализируется неправильной формы объемное мягкотканное образование размерами до 3,5 см х 1,2 см х 2,8 см, неоднородной структуры плотностью +35 HU +65 HU, сливающееся с верхним отделом глазного яблока и верхней группой мышц, оттесняющее глазное яблоко книзу, кпереди медиально. Каналы зрительных нервов не расширены. Пневматизация всех пазух с двух сторон сохранена.

Данные литературы [3, 5, 10] свидетельствуют о высокой эффективности КТ-томографии в диагностике сосудистых заболеваний орбиты.

Все сосудистые поражения орбиты по происхождению делят:

  • каротидно-кавернозное соустье (ККС) - пульсирующий экзофтальм;
  • варикозное расширение вен орбиты - интертрмитирующий экзофтальм;
  • аневризмы глазничной артерии и верхней глазничной вены.

В клинической картине пульсирующего экзофтальма на первый план выступают симптомы, связанные с нарушением оттока крови по глазничной вене. Наиболее характерными симптомами являются: пульсирующий экзофтальм, «дующий» шум в голове и выслушиваемый при сомкнутых веках и в области виска, расширение конъюнктивальных вен, образующих "caput medusae", а также картина венозного застоя на глазном дне [5].

Анализируя томограммы больных с ККС, авторы [3, 5, 10] выделяют облигатные признаки данного заболевания:

  • утолщение верхней глазничной вены;
  • увеличение кавернозного синуса на стороне поражения;

А также вспомогательные признаки, встречающиеся с различной частотой:

  • утолщение глазодвигательных мышц;
  • повышение плотности жировой клетчатки.

В случае варикозного расширения вен орбиты в клинической картине доминирует интермитирущий экзофтальм, усиливающийся при физической нагрузке, сопровождающийся болью за глазным яблоком.

На серии КТ-топограмм при варикозном расширении вен выявляется «+» ткань без признаков капсулы с плотностью +40 ЕХ, а также наличие ангиолитов (округлые очаги с ровными четкими контурами высокой плотности (+200 ЕХ +800 ЕХ).

Заключение

Таким образом, на основании данных литературы и проведенных наблюдений можно сделать вывод о несомненной информативности СРКТ в диагностике заболеваний орбиты, позволяющий определить размеры, плотность, локализацию, распространенность в синусы или костные ткани, состояние окружающих тканей.

При объемных патологических образованиях глазницы СРКТ позволяет достоверно подтвердить или исключить наличие опухоли. Однако, гистологическую структуру самой опухоли верифицировать только на основании серии КТ-топограмм практически невозможно.

Анализ томографических исследований всегда следует четко сопоставлять с жалобами, анамнезом, клинической картиной заболевания, данными офтальмологических исследований, разнообразными лабораторными обследованиями.

Обобщая полученные результаты, можно с большей долей вероятности судить о характере патологического
процесса в орбите и своевременно проводить адекватную этнопатогенетическую терапию.

Литература

  1. Бабкина Т.М., Терентъева Л.С., Полякова СИ., Легеза С.Г. Спиральная рентгеновская компьютерная томография и рентгеновская компьютерная томография новообразований орбиты с распространением в параназальные синусы и полость черепа. // Офтальмологический журнал. - 2001. - №3. - С. 16-20.;
  2. Бархат С.А., Войно-Яснецкий В.В., Мармур Р.К. и др. Опухоли глаза, его придатков и орбиты. /Под ред. Академика АМН СССР Н.А. Пучковской. - Киев: Здоров'я, 1978. - 232 с.;
  3. Бровкина А.Ф. Болезни орбиты. - М.: Медицина, 1993. - 240 с.;
  4. Бровкина А.Ф. Проблемы орбитальной хирургии. // Офтальмологический журнал. - 2000. - №3. - С. 8-10.;
  5. Вольский В.В. Диагностика сосудистых заболеваний орбиты с помощью компьютерной томографии. // Офтальмологический журнал. - 2000. - №3. - С. 25-27.;
  6. Лихванцева В.Т., Бровкина А.Ф., Михайлова А.А. Комбинированный метод лечения псевдотумора орбиты. // Офтальмологический журнал. - 2000. -№3. - С. 32-34.;
  7. Панфилова Г.В., Титаренко З.Д., Чепойда Е.К. Рентгенодиагностика в офтальмологии. Кишенев: «Штиинца», 1991. - 222 с.;
  8. Полякова С.И. Дифференциальная диагностика новообразований слезной железы лимфоидного генеза. // Офтальмологический журнал. - 2000. - №3. - С. 16-21.;
  9. Терентъева Л.С. Диагностика и хирургическое лечение новообразований орбиты. // Офтальмологический журнал. - 2000. - №3. - С. 4-7.;
  10. Черемисин В.М., Труфанов Г.Е. Результаты комплексной лучевой диагностики при объемных патологических образованиях глаза и глазницы. // Вестник рентгенологии. - 1993. - №3. - С. 35-39.;
  11. Henderson I. W. Orbital Tumors. Third Edition. - Raven Press ltd. - New York. -1994.-448 p.
Публикации: