Оцінка стану верхніх косих м'язів у хворих на косоокість за даними рентгенівської комп'ютерної томографії

г. Харьков, ул. Лермонтовская, 27
(066) 924-43-61, (057) 704-35-35, (057) 704-24-44

В.І. Ємченко, канд. мед. наук, Ю. А. Змієнко, лікар, Н. Г. Кирилаха, канд. фіз.-мат. наук
Кременчуцька міська дитяча лікарня
ТОВ "МДЦ-LUX" м. Харків
Кременчуцький державний політехнічний університет ім. М. Остроградського

Косоокість, що супроводжується дисфункціями (гіпер- та гіпофункціями) верхніх косих м'язів досить розповсюджена та відрізняється великою різноманітністю форм і клінічних варіантів [13, 15, 16, 19, 21, 22]. Дисфункції верхніх косих м'язів зустрічаються у хворих на косоокість з А-V-X-синдромами, циклодевіаціями, синдромами вертикальної дивергенції горизонтальних верзій, синдромом Брауна, дисоційованою вертикальною девіацією та ін. Відомо, також, що центральні та периферійні плегії і парези найчастіше з усіх окорухових м'язів вражають саме верхні косі [1, 2, 7, 8, 10, 12].

Стандартне обстеження хворих на косоокість з дисфункціями верхніх косих м'язів часто не дає однозначної відповіді на питання: має місце справжня дисфункція верхніх косих, чи відносна, тобто функції цих м'язів змінені завдяки змінам самих верхніх косих, чи викликані дисфункціями інших окорухових м'язів, що створюють відносну дисфункцію верхніх косих. Відповідь же на це питання має принципове значення для вибору правильної хірургічної тактики [9, 20].

Існують методи діагностики стану окорухових м'язів за допомогою магнітно-резонансних двомірних томограм [5, 6, 14, 17, 18, 24, 25]. Проте, в ряді випадків, хворим показана рентгенівська комп'ютерна томографія (КТ), яка також може бути використана і для оцінки стану верхніх косих м'язів. Немає сенсу посилати хворого ще й на магнітно-резонансну томографію орбіт. Проте робіт, присвячених рентгенівській КТ-діагностиці верхніх косих м'язів, ми не виявили.

Матеріали і методи

Нами обстежено 15 пацієнтів з неврологічною патологією у віці від 2 до 16 років, яким була показана рентгенівська комп'ютерна томографія черепа (згідно "Наказу МОЗ України № 340 від 28.11.1997"). З них 11 пацієнтів мали різні види косоокості, в тому числі 6 - мали дисфункції верхніх косих м'язів. У чотирьох пацієнтів косоокості не було. Всі хворі крім обстеження відповідними спеціалістами в повному об'ємі обстежувались згідно "Наказу МОЗ України № 226 від 27.07.1998. Розділ 7. Офтальмологія" [11]. Крім того, всім пацієнтам була проведена об'єктивна коордиметрія шляхом фотографування в діагностичних позиціях погляду.

КТ проводилась на спіральному рентгенівському томографі Somatom Emotion (Німеччина). Укладки - коронарна та аксіальна з наступною реконструкцією в інших проекціях.

Протокол дослідження: кV(кіловольт) - 110-130 (в залежності від віку); mA/s (міліампер/сек.) - 60 - 110 (в залежності від віку); доза - 9,2-16,7 mGy (мілігрей) (в залежності від віку).

При цьому використовувались серії зрізів товщиною 2 мм, реконструкція - зрізами по 1 мм. Ядро обробки зображення - H30s/H70s.

Верхній косий м'яз бере початок вузьким сухожиллям біля зорового отвору від його верхньомедіального краю. Черевце м'яза йде вперед між верхньою і внутрішньою стінкою орбіти до блоку, не доходячи до якого утворює сухожилля, яке й перекидається через блок. Після блоку сухожилля повертає назад латерально під кутом близьким до 55° [4] (блоковий кут), опускається трохи вниз, проходячи під верхнім прямим м'язом і прикріплюється до склери, в основному, в задньо-верхньо-зовнішньому сегменті очного яблука дугоподібною лінією [4]. Передній кінець сухожилля верхнього косого м'яза утворює з вертикальною площиною
кут 45°-51° [4, 23].

Враховуючи особливості топографії верхніх косих м'язів, а саме те, що "діюча" їх частина, тобто черевця, проходять в орбітах майже сагітально, на нашу думку найзручніше використовувати зрізи в коронарній проекції, як і при дослідженні прямих окорухових м'язів [6].

Приклад 1.
Пацієнт Р. 12 р. Офтальмологічної патології не має. За неврологічними показаннями (наслідки черепно-мозкової травми) виконана КТ черепа з наступною реконструкцією орбіт.

На мал. 1 зображена серія томограм орбіт в коронарній проекції. Зрізи подано в послідовності ззаду наперед. На самій задній томограмі 1.1 видно зріз вершини орбіти. Верхній косий м'яз (тут і на наступних зрізах, виділено стрілками) дуже близько, майже впритул, проходить біля внутрішнього прямого м'яза. На томограмах 1.2 і 1.3 верхній косий м'яз поступово віддаляється від внутрішнього прямого, піднімаючись вгору і приблизно на рівні заднього полюсу ока досягає найбільших поперечних розмірів (томограма 1.3). Прямуючи далі вперед, м'яз продовжує підніматись і тоншає (томограми 1.4, 1.5 і 1.6), увесь час зберігаючи пласку форму і чітко контуруючись на фоні оточуючих тканин, аж до рівня екватора ока (1.6).

Таким чином, використовуючи запропонований нами спосіб, можна отримати достатньо чіткі рентгенівські КТ-зрізи нормального верхнього косого м'яза.

Приклад 2.
Пацієнтка Л. 15 р. Косоокість з'явилася у віці 2 років. Довго і безуспішно лікувалася консервативно. Паралельно хвора регулярно лікувалася у невропатолога. При зверненні до нас у хворої виявлено: гострота зору правого ока = 0,9, лівого = 1,0. Рефракція правого ока - гіперметропія + 1,0D; лівого - гіперметропія + 1,5D. На кольоротесті: зір монокулярний OS. В первинній позиції езогіпертропія OD 10/10°; при погляді вгору - девіація та ж; при погляді вниз - ортотропія. Тестом з двома циліндрами Maddox виявлено альтернуючу інциклодевіацію 10°. При об'єктивній коордиметрії виявлено гіперфункції обох верхніх косих III ст. Діагноз: γ-езогіпертропія OD і інциклотропія альтернуюча. Гіперметропія слабкого ступеня OU.

Хворій проведена рентгенівська КТ черепа з наступною реконструкцією орбіт в запропонованій нами проекції. На мал. 2 зображено серію томограм орбіт в коронарній проекції. Зрізи подано в послідовності ззаду наперед. На томограмах 2.1 і 2.2 видно зріз вершини орбіти. Видно, що верхній косий м'яз дуже близько, майже впритул, проходить біля внутрішнього прямого м'яза. На наступних томограмах верхній косий м'яз чітко контурується з усіх боків, поступово віддаляється від внутрішнього прямого, піднімаючись вгору. Добре видно, що площа його зрізів значно перевищує площу аналогічних зрізів на мал. 1.

Можна зробити висновок, що обидва верхні косі м'язи пацієнтки Л. гіпертрофовані, і їх гіперфункція викликана саме цим. Такий висновок повністю узгоджується з даними об'єктивної коордиметрії (див. мал. 3). В цьому випадку хворому показані саме ослаблюючі операції на обох верхніх косих м'язах.

Приклад 3.
Пацієнт К. 9 р. Косоокість з'явилася у віці 3 років. У офтальмолога не лікувався. У невропатолога лікувався з діагнозом "Наслідки нейроінфекції з лікворно-гіпертензіонним синдромом". При зверненні до нас у хворого виявлено: гострота зору правого ока = 1,0, лівого = 0,3 н/к. Рефракція обох очей - еметропія. На кольоротесті: зір монокулярний OD. В первинній позиції езотропія OS = 10°; при погляді вгору - екзотропія OS = 20°; при погляді вниз - езотропія OS = 25°. Тестом з двома циліндрами Maddox виявлено ексциклодевіацію OS 10°. При об'єктивній коордиметрії виявлено гіпофункції верхніх косих: 3 ст. OD і 2 ст. OS. Діагноз: V-езотропія і ексциклотропія OS. Дисбінокулярна амбліопія середнього ст. OS.

Хворому проведена рентгенівська КТ черепа з наступною реконструкцією орбіт в запропонованій нами проекції. На мал. 4 зображена серія томограм орбіт в коронарній проекції. Зрізи подано в послідовності ззаду наперед. На самій задній томограмі 3.1 видно зріз вершини орбіти. Верхній косий м'яз лише починає відділятись від внутрішнього прямого. На томограмах 3.2 - 3.3 верхній косий видно у вигляді зрізу тонкої стрічки, яка зліва, проте, вона помітно товща, ніж справа. Найбільш чітко цю різницю помітно на зрізі 3.4. На томограмах 3.5 - 3.6 ця різниця також зберігається.

На серії томограм добре видно, що площа зрізів лівого верхнього косого помітно більша за площу відповідних зрізів правого верхнього косого м'яза. В цілому ж обидва м'язи мають значно меншу товщину, ніж відповідні м'язи на серіях томограм, зображених на мал. 1 і 2.

Можна зробити висновок, що обидва верхні косі м'язи гіпотрофічні, причому, справа гіпотрофія виражена більше ніж зліва. Гіпофункція верхніх косих викликана саме їх гіпотрофією. Такий висновок повністю узгоджується з даними об'єктивної коордиметрії (див. мал. 5). В цьому випадку хворому показана саме підсилююча операція, наприклад - асиметрична
резекція верхніх косих на обох очах.

Метод розрахунку об'єму верхніх косих м'язів

Формула, що використовується рядом авторів для визначення об'єму прямих окорухових м'язів, де м'язи розглядаються як сума зрізаних конусів [6], не підходить для верхнього косого м'яза, через близьку до прямокутної форму його поперечних перерізів (КТ-зрізів), практично на всьому протязі його черевця.

Застосуємо більш адекватну формулу для визначення об'єму тіла зі змінною площиною поперечних перерізів [3]:

формула           (1)

де Sі (x) - функція площини на i-й ділянці м'язу, Vі - об'єм ділянки м'яза між двома сусідніми КТ-зрізами, lі = Xі+1 - Xі, i -1, …, n - 1 довжина ділянки м'яза між двома сусідніми КТ-зрізами.

Якщо припустити, що кожний переріз нижнього косого наближено можна вважати прямокутником зі сторонами а та b, то в формулі (1) приймаємо Sі(x) ≈ aі*bі. Для апроксимації значення цього інтегралу будемо використовувати формулу трапецій [3]. Тоді для кожної i-тої ділянки (i = 1... n - 1), можна записати:

формула       (2)

де aі, bі, - довжина та ширина кожного перерізу.

Враховуючи, що КТ-зрізи робляться через однакові інтервали, довжина усіх симетричних ділянок м'яза однакова. Просумувававши об'єми n - 1 ділянки, для лівого та правого м'язів, після перетворень можна отримати співвідношення для об'ємів лівого та правого м'язів:

формула       (3)

де V та V' - об'єми правого та лівого верхніх косих м'язів, aі, bі та а'1 b'1, і = 1…n довжина та ширина симетричних КТ-зрізів правого та лівого верхніх косих м'язів де n - число КТ-зрізів.

Таким чином, маючи серію зрізів верхніх косих м'язів, можна по площі цих зрізів вирахувати об'єм м'язів, а також порівняти об'єми правого та лівого верхніх косих. Це дає можливість визначити причину дисфункції верхніх косих м'язів (гіпертрофія, гіпотрофія) і обрати правильну хірургічну тактику.

Висновки

1. Рентгенівська комп'ютерна томографія дає можливість отримати зрізи черевця верхнього косого м'яза в коронарній проекції.

2. По отриманим КТ-зрізам можна з достатньою точністю встановити об'єм черевця верхнього косого м'яза.

3. Порівнюючи об'єми правого та лівого верхніх косих м'язів, можна визначити причину дисфункції верхнього косого м'яза (гіпертрофія, гіпотрофія) і обрати правильну хірургічну тактику.


Мал. 1. Пацієнт P. Серія томограм орбіт в коронарній проекції. Нормальні верхні косі м'язи (КТ-зрізи показані стрілками). Пояснення в тексті.


Мал. 2 Пацієнтка Л. Серія томограм орбіт в коронарній проекції. Гіпертрофія обох верхніх косих м'язів. (КТ-зрізи показані стрілками). Пояснення в тексті.


Мал. 3. Пацієнт К. Серія томограм орбіт в коронарній проекції. Гіпотрофія обох верхніх косих м'язів. (КТ-зрізи показані стрілками). Пояснення в тексті.


Мал. 4. Пацієнтка Л. В діагностичних позиціях погляду визначаються гіперфункції обох верхніх косих м'язів III ступеня. Серія томограм орбіт цієї пацієнтки наведена на мал. 2.


Мал. 5. Пацієнт К. В діагностичних позиціях погляду визначаються гіпофункції обох верхніх косих м'язів: III ст. OD і II ст. OS. Серія томограм орбіт цього пацієнта наведена на мал. 3.

ЛІТЕРАТУРА

  1. Аветисов Э. С, Алазме А., Кащенко Т. П. и др. // Вестн. Офтальмол. -1994. -№1.-С.13-16.;
  2. Алазме А., Смольянинова И. Л., Кащенко Т. П. // Вестн. Офтальмол. -1993. -№3.-С.37-39.;
  3. Бронштейн И. Н., Семендяев К. А. Справочник по математике. - М.: Наука, 1986. - 544с.;
  4. Вит В. В. Строение зрительной системы человека. - Одесса: Астропринт, 2003. - 664с.;
  5. Габуния Р. И., Колесникова Е. К. Компьютерная томография в клинической диагностике. - М.: Медицина, 1995. - 352с.;
  6. Древаль А. В., Нечаева О. А., Сафиуллина И. М. и др. // Вестн. рентгенологии и радиологии. - 2003. - №5. - С.4-8.;
  7. Емченко В. И. // Офтальмол. Журн. - 2004. - №4. - С.43-46.;
  8. Ємченко В. I., Сидоренко В. М. // Офтальмол. Журн. - 2004. - №5. -С.29-36.;
  9. Калачев И. И., Ченцова О. Б., Можеренков В. П., Прокофьева Г. Л. // Вестн. офтальмол.- 1994. -№4. - С. 18-21.;
  10. Каркашина Е. В., Калачев И. И., Казанцева Т. Б., Короткевич Е. А. // Офтальмол. Журн.- 1994. - №5. - С.274-277.;
  11. Наказ МОЗ України № 226 від 27.07.1998 р. Про затвердження Тимчасових галузевих уніфікованих стандартів медичних технологій діагностично-лікувального процесу стаціонарної допомоги дорослому населенню в лікувально-профілактичних закладах України та Тимчасових стандартів обсягів діагностичних досліджень, лікувальних заходів та критерії якості лікування дітей // Офтальмологія. Збірник нормативних документів. - К.: МНІАЦ медичної статистики МВЦ "Медінформ", 2004. - с.66-78.;
  12. Сердюченко В. И. // Офтальмол. Журн. - 1990. - №4. - С.216-221.;
  13. Caldeira J. A. F. // J. Pediatr. Ophthalmol. - 1978. - Vol.15. - №5. - Р.306-311.;
  14. Dahnert W. F. Radiology review manual. - Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999. - 1007p.;
  15. Diamond G. R., Parks M. M. // J. Pediatr. Ophthalmol. Strabismus. - 1981. - Vol.18.-№l.-P.35-38.;
  16. Fierson W. M. et al. // J. Pediatr. Ophthalmol. Strabismus. - 1980. - Vol.17. - №6. - P.364-371.;
  17. Firbank M. J., Coulthard A. // Br. J. Radiol. - 2000. - Vol.73. - P.1282-1289.;
  18. Kang N., Demer J. L. // Am. J. Ophthalmol. - 2006. - Vol.142. - P.827-834.;
  19. Jin Y. H., Sung K. R., Kook M. S. // Binocul. Vis. Strabismus Q. - 1999. - Vol.14.-P.33-38.;
  20. Reese P. D., Scott W. E. // J. Pediatr. Ophthalmol. Strabismus. - 1987. - Vol.24. - №1. - Р.4-9.;
  21. Romano P., Roholt P. // J. Pediatr. Ophthalmol. Strabismus. - 1983. - Vol.20. - №3. - P.134-135.;
  22. Rubin S. E., Nelson L. B., Harley R. D. // Ophthalmic. Surg. - 1984. -Vol.15. - P.134-135.;
  23. Sachsenweger R. Augemnuskellahmungen. - Leipzig: VEB Georg Thieme, 1966.-463s.;
  24. Speeg-Schatz C. // J. Francais d'Ophthalmol. - 2002. - Vol.25. - P.956-958.;
  25. Zoller C, Graf M., Kaufmann H. // Klin. Mb1. Augenheilk. - 2001. - B.218.-S.55-60.
Публикации: