Спиральная компьютерна артография в диагностике стабильных и нестабильных повреждений менисков коленного сустава

г. Харьков, ул. Лермонтовская, 27
(066) 924-43-61, (057) 704-35-35, (057) 704-24-44

Л.Н. Левитская, О.Е. Вырва, И.В. Шевченко, К.Г. Клебек
ООО "МДЦ-LUX", Институт патологии позвоночника и суставов им.проф. Н.И. Ситенко АМН Украины,
Харьковская медицинская академия последипломного образования.

Повреждения коленного сустава занимают видное место среди травм опорно- двигательной системы. Они составляют от 10 до 30% всех повреждений нижних конеч- ностей. Учитывая значительное преобладание среди внутрисуставных повреждений коленного сустава повреждения менисков (80,7 -84,8%) (1 - 10), своевременная диагностика этой патологии весьма актуальна.

Диагностика повреждений менисков имеет определенные сложности. Нередко разнообразные повреждения и заболевания мягкотканных элементов коленного сустава и повреждения менисков имеют сходную клиническую картину, вследствие чего в некоторых случаях лечение проводится несвоевременно и неправильно. Процент ошибок при диагностике этого повреждения весьма значителен (7,2 - 27,2%) (1 - 15). Несвоевременная, запоздалая диагностика и продолжительное консервативное лечение при повреждениях менисков коленного сустава способствуют развитию вторичных изменений в суставе. В настоящее время уровень развития современной диагностической аппаратуры и радиологических методов визуализации позволяет во многом разрешить данную проблему.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) является доминирующим методом визуализации для оценки внутренних повреждений колена, так как является неионизирующим методом лучевой диагностики и имеет клинически приемлемую точность в обнаружении менискальных и связочных повреждений (1, 2, 3). МРТ предпочтительна при подозрении на повреждение связок коленного сустава, у пациентов с аллергической реакцией на йодированные препараты или с противопоказаниями к ним, а также при обследовании детей (2, 4, 5, 6 - 8). Развитие спиральной компьютерно-томографической (СКТ) технологии позволяет проводить исследования при субмиллиметровом пространственном разрешении в различных плоскостях, с объемным представлением выявляемых повреждений. Диагностировать мельчайшие (до 0,5мм) повреждения менисков, суставных хрящей и связочного аппарата позволяет использование спиральной КТ артрографии после внутрисуставной инъекции йодированного контрастного материала. Преимуществами СКТ артрографии являются меньшее время, затраченное на проведение исследования, высокая разрешающая способность и доступность метода.

Клинические проявления повреждений менисков во многом зависят от различных видов их разрывов. Многие отечественные и зарубежные авторы определяют виды повреждений менисков в зависимости от характера разрывов тела и рогов менисков, используя различные названия (2, 3, 9 - 14). По результатам наших исследований мы постарались обобщить используемую терминологию, а также определить возможность диагностики стабильных и нестабильных повреждений менисков, о которых пишет Bruno C. Vande Berg с соавторами (15). Они определяли повреждение мениска как нестабильное, если разрыв проходил через всю толщу ткани тела и рогов мениска, и как стабильное повреждение, если разрыв был неполным. Об актуальности диагностики нестабильных повреждений коленного сустава отмечают также и другие исследователи (11 - 16). Следующие основные виды разрывов менисков (в скобках даны также аналоги названий в иностранной литературе), приведены на Рис. А и В.


Рис.А. Стабильный разрыв: 1) - неполный продольный (частичный вертикальный) - тонкая длинная стрелка; - неполный продольный (короткий вертикальный) - толстая длинная стрелка; 2) горизонтальный - головки стрелок; 3) циркулярный (радиальный, поперечный) - маленькие стрелки; 4) дефект контура - толстая прозрачная стрелка.


Рис.B. Нестабильный разрыв мениска: 1) продольный (вертикальный) по типу "ручки лейки" ("backet-handle") - толстые длинные стрелки: - со смещением фрагмента диска; - без смещения фрагмента диска; 2) сложные или сочетанные разрывы: - циркулярный в сочетании с горизонтальным - головки стрелок; - циркулярный в сочетании с вертикальным по типу "клюва попугая" "parrot-beak"); - лоскутообразный разрыв (трансхондральный продольный с радиальным компонентом разрыв среднего сегмента мениска).

В медицинском диагностическом центре "LUX" нами было проведено 96 СКТ артрографий пациентам с подозрением на повреждение менисков коленного сустава.

После антисептической обработки кожи пациента в области коленного сустава и наложения циркулярной повязки выше надколенника на 1-1,5см, из медиального парапателлярного доступа проводилась пункция коленного сустава с аспирационной пробой. После чего, в полость коленного сустава вводилось до 30 мл рентгенконтрастного вещества с концентрацией йода 300-370 мг/мл ("Ультравист 300" или "Ультравист 370"). Если в полости коленного сустава имелось содержимое (избыточное количество синовиальной, либо геморрагической жидкости), перед введением контраста жидкость удалялась путем аспирации. После введения рентгенконтрастного препарата, шприц с иглой удалялся из полости коленного сустава, а на область прокола кожи накладывалась асептическая повязка(бактерицидная пластырная наклейка). Пациент в течение 10-12 минут самостоятельно совершал максимально возможный объем движений в коленном суставе для полного распространения контрастного вещества по суставу и окрашивания мягкотканых элементов коленного сустава. По истечении этого времени пациенту выполнялось компьютерно-томографическое исследование коленного сустава. Во время исследования пациент находился в горизонтальном положении с углом сгибания в коленном суставе 150. После проведения томографии эластичная повязка снималась, проверялось качество фиксации на коже бактерицидной повязки, общее состояние обследуемого, после чего пациент мог быть отпущен домой. Контрастное вещество обычно элиминируется из полости коленного сустава на протяжении 2-3х часов после введения, не доставляя дискомфортных ощущений для обследуемого. Поэтому, учитывая инвазивность методики, в период от 2-х до 3-х часов после исследования рекомендовалось ограничить нагрузки на область коленного сустава (ходьба, бег, прыжки).

Исследования проводились на спиральном компьютерном томографе SOMATOM Emotion syngo (фирмы Siemens) с одним рядом детекторных датчиков, при напряжении на трубке 130 kV, при силе тока 80 mAs, с шагом спирали 1,0мм (Slice collimation), при обороте трубки за 1,0 сек (Rotation time) с Pitch 1,5; с инкрементом реконструкции 0,5мм (Increment Reconstraction), с жестким ядром реконструкции B80s или B90 (Kernel) и полем обзора около 180мм (FoV).

Обработка полученных данных проводилась на рабочей станции "Navigator" с использованием мультипланарной реконструкции (MPR). Анализ изображений проводился в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: аксиальной, сагиттальной и фронтальной, полученных при мультипланарной реконструкции (МПР) для оценки состояния всех структур коленного сустава.

Высокую степень точности в определении вида и формы повреждений менисков коленного сустава определяла способность контрастного вещества затекать в мельчайшие разрывы, повторяя их форму, а также возможности спирального компьютерного томографа, обеспечивающего визуализацию повреждений до 0,5мм.

Циркулярные разрывы менисков хорошо визуализировались при МПР в сагиттальной и фронтальной плоскостях (Рис.3. и 4.)


Рис.3.Фронтальная МПР на уровне передних рогов менисков правого коленного сустава: 1 - множественные циркулярные разрывы тела медиального мениска; 2 - дефекты суставного хряща медиального мыщелка бедренной кости.


Рис.4. Парасагиттальная МПР на уровне медиального мениска: 1 - множественные циркулярные разрывы заднего рога медиального мениска; 2 - киста Бейкера (затек контраста в мягкие ткани подколенной ямки).

Горизонтальный разрыв мениска был выявлен при МПР во фронтальной плоскости на уровне передней крестообразной связки (Рис.5.)


Рис.5. 1 - нормальная передняя крестообразная связка; 2 - горизонтальный разрыв медиального мениска; 3 - дефект суставного хряща медиального мыщелка бедренной кости.

Нестабильный разрыв латерального мениска по типу "ручки лейки" и горизонтальный разрыв медиального менисков были диагностированы при мультипланарном переформатировании во фронтальной плоскости на уровне задних рогов менисков (Рис.6.)


Рис.6. 1 - нестабильный продольный разрыв заднего рога латерального мениска по типу "ручки лейки"; 2 - горизонтальный разрыв заднего рога медиального мениска.

Информативными в определении сложных нестабильных разрывов менисков также были аксиальные и парасагиттальные томограммы (Рис.7 - 9.)


Рис.7. Аксиальная томограмма: 1 - нестабильный сложный разрвы заднего рога медиального мениска (черные стрелки); 2 - смещенный фрагмент мениска (головки стрелок); 3 - продольный разрыв (белая стрелка).


Рис.8. Парасагиттальные МПР: 1 - сложный разрыв (большие стрелки) заднего рога медиального мениска, с фрагментом, смещенным в полость сустава (головки стрелок); 2 - центральная узурация хряща (тонкие стрелки) определяется в средней трети бедренного мыщелка.


Рис.9. Парасагиттальная МПР на уровне латерального мениска: 1 – сложный (циркулярный в сочетании с вертикальным по типу «клюва попугая») разрыв заднего рога латерального мениска.

Сложные нестабильные повреждения определялись при всех переформатированиях (Рис.10 и 11.).


Рис.10. Фронтальная МПР на уровне передних рогов менисков и парасагиттальная МПР на уровне медиального мениска: 1 – фрагмент переднего рога медального мениска, смещенный в межмыщелковую ямку, при нестабильном продольном разрыве по типу «ручки лейки».


Рис.11. Фронтальная МПР на уровне передних рогов менисков: 1 - разрыв переднего рога медиального мениска по типу "ручки лейки".

По результатам наших исследований при повреждениях менисков коленных суставов на базе клиники Института патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И. Ситенко АМН Украины интраоперационно и при артроскопии была определена 100% верификация данных спиральной компьютерной артрографии и мы можем сказать, что применение спиральной компьютерной артрографии с контрастным йодированным материалом для диагностики стабильных и нестабильных повреждений менисков коленного сустава дает высокую точность в выявлении данных повреждений, что подтверждает мнение авторов (11,15, 17 - 21). В сравнении с данными МРТ, СКТ артрография коленного сустава дала возможность диагностировать повреждения размерами до 0,5мм, что определило ее высокую разрешающую способность. Учитывая возможности и высокую точность метода, СКТ артрография может быть рекомендована для использования в медицинской практике.

Использованная литература:

  1. Трофимова Т.Н., Карпенко А.К. МРТ-диагностика травмы коленного сустава. - СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2006. - 150 с, ил. 13.:
  2. Juergen Maeurer, M.D., M.B.A. Imaging strategies for the Knee/ - Stuttgart Germany; New York: Thieme Med. Publ., 2006.:
  3. Mink JH, Levy T, Crues JV III. Tears of the anterior cruciate ligament and menisci of the knee: MR imaging evaluation. Radiology 1988; 167:769-774.;
  4. Rubin DA. MR imaging of the knee menisci. Radiol Clin North Am 1997; 21- 44.;
  5. Heron CW, Calvert PT. Three-dimensional gradient-echo MR imaging of the knee: comparison with arthroscopy in 100 patients. Radiology 1992; 183:839- 844.;
  6. Rubin DA, Britton CA, Towers JD, Harner CD. Are MR imaging signs of menisco- capsular separation valid? Radiology 1996; 201:829-836.;
  7. Wright DH, De Smet AA, Norris M. Bucket-handle tears of the medial and lateral menisci of the knee: value of MR imaging in detecting displaced fragments. AJR Am J Roentgenol 1995; 165:621-625.;
  8. Carpenter JS, Rubin DA, Harner CD, et al. Assessment of meniscal tear stability with MR imaging (abstr). Radiology 1996; 201(P):169.;
  9. Артроскопия / Левенец В.Н., Пляцко В.В.- Киев: Наук.думка, 1991.- 232с.;
  10. Бахтиозин Ф.Ш. Повреждения менисков коленного сустава. - Казань., Издательство казанского университета., - 1990. -128с.;
  11. Котельников Г. П., Чернов А. П., Измалков С. Н. Нестабильность коленного сустава: Монография. - Самара: Самар. Дом печати, 2001. - 232с: ил.;
  12. Burgener, Francis A,: Differential diagnosis in computed tomography / by Francis A. Burgener and Martti Kormano. In collab. With Patrick J. Fultz…- Stuttgart; New York: Thieme Med. Publ., 1996.;
  13. Coumas JM, Palmer WE. Knee arthrography: evolution and current status. Radiol Clin North Am 1998; 36:703-728.;
  14. Hall FM. Methodology in knee arthrography. Radiol Clin North Am 1981; 269- 275.;
  15. Bruno C. Vande Berg, MD, PhD Frederic E. Lecouvet, MD, PhD Pascal Poilvache, MD Jean-Emile Dubuc, MD Bernard Bedat, MD Baudouin Maldague, MD Jean-Jacques Rombouts, MD Jacques Malghem, MD. Dual-Detector Spiral CT Arthrography of the Knee: Accuracy for Detection of Meniscal Abnormalities and Unstable Meniscal Tears. - Radiology 2000; 216:851-857.;
  16. Jelaso DV. The fascicles of the lateral meniscus: an anatomic-arthrographic corre- lation. Radiology 1975; 114:335-339.;
  17. Vande Berg BC, Malghem J. Arthrographic pseudotear of the anterior horn of the lateral meniscus caused by a displaced meniscal fragment. Skeletal Radiol 1993; -601.;
  18. Thijn CJP. Accuracy of double-contrast arthrography and arthroscopy of the knee joint. Skeletal Radiol 1982; 8:187- 192.;
  19. DeHaven KE. Decision-making factors in the treatment of meniscus lesions. Clin Orthop 1990; 252:49-54.;
  20. Weiss CB, Lundberg M, Hamberg P, De-Haven KE, Gillquist J. Non-operative treatment of meniscal tears. J Bone Joint Surg Am 1989; 71:811-822.;
  21. Pelousse F, Olette J. Arthroscanner of the knee: new indication, examination of the femoro-tibial compartment: comparative study with single contrast arthrography. J Belge Radiol 1993; 76:377-381.
Публикации: